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慢病随访工作计划

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单位名称：桃坪镇卫生院

启用时间：二0一三年度

桃坪镇卫生院慢病随访工作计划

为进一步做好重性精神疾病、高血压、2型糖尿病患者

和老年人健康管理服务项目工作，提高重性精神病及慢病的

管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康。根

据《国家基本公共卫生服务管理规范》（2011版）等文件

要求，结合我乡实际情况，特制定2013年度慢病随访工作

计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对重性精神病、

糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定

慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

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2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的

早诊率和早治率。

3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、

糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的

自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症

的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，

个体防治入手，探索建立区疾控中心管理、上级医疗机构评

价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室

随访管理重性精神病、高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病

专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的

防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的重性精神病、高血压、糖尿病档案管理

系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达

到90%以上；

2、建立高血压、糖尿病、重性精神病患者的健康档案，

应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

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建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开

展预防控制工作，建立高血压、糖尿病、重性精神病综合防

治机制。

１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用建立居

民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗、免费测血压、血糖、

主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。不

定期邀请上级医院专家，对我乡公共卫生人员进行业务培

训，并深入村社开展重性精神疾病诊断排查工作，提高重点

精神疾病的管理率和规范管理率。

２、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病、重性精神病患者进行登记建档并

规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊