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康复医学科病历

康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚

未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，

但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分

反映出康复医学的特点。

病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例

康复病例是功能评定的病例

康复病例是综合评估的病例

康复病例是跨科性评估的病例

1．基本要求

同一般病历。

2．主诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3．现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症

状。包括：

（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4．既往史

重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：

心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、

职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

6．家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者

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本人在家庭中承担的责任与义务。

7．婚育史

8.职业史

8．心理史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于

病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为

有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结

构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设

施等情况。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病

时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何

9．体格检查

（1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关

的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表。

（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重

要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定

等。

（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，

应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关

部位的功能状态。

10．初步诊断：主要诊断、合并诊断

二.首程部分的基本情况

1.病例特点：查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅

助检查

2.初步诊断：主要诊断、合并诊断

3.诊断依据

4.鉴别诊断

5.问题小结包括年龄问题、病程问题、病情及轻重问题、合并症

问题、合并其他疾患心理情况主观愿望及疾病的认识、医疗费用及家

庭情况、转归问题

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6.康复目标：近期：一般为三个月内的

远期：回归家庭