胸外科质量控制活动与持续改进记录.doc

科室质量控制

活动记录册

科室：心胸血管外科

记录年度:2012年

科室质控小组名单

姓名

职称

职务

组长

副主任医师

主任

副组长

副主任医师

副主任

护师

护士长

组员

主治医师

住院医师

护师

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改良的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、标准，强化质量和平安意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查〔病历、处方、申请单、护理文件〕，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，

提出整改措施并落实。

1月份质控小组活动记录

质量专题

合理用血，保障输血过程治疗平安专项检查

活动日期

2012-1-16

主持者

参加人员

质量现状〔分析质控发现的问题及发生的原因〕

①输血指征放大；

②缺乏输血不良反响处理及汇报制度；

③输血记录缺失或不详细。

质量对策〔改良措施和目标〕

①学习输血指征，标准用血；

②建立及学习输血不良反响处理及汇报制度；

③标准输血记录的书写。

结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕

2月份质控小组活动记录

质量专题

围手术期管理

活动日期

2012-1-16

主持者

参加人员

质量现状〔分析质控发现的问题及发生的原因〕

①局部三级以上手术缺术前讨论；

②局部手术患者术中未预防性使用抗生素，局部人员抗生素使用档次过高。

质量对策〔改良措施和目标〕

组织学习《术前讨论制度》及《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等相关文件。加强抗生素使用管理，按照《江苏省病历书写标准》完成病历记录，杜绝此类现象再次发生。

结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕

2月份质控小组活动记录

质量专题

术后并发症的预防及处理

活动日期

2012-1-16

主持者

参加人员

质量现状〔分析质控发现的问题及发生的原因〕

①近1季度切口感染及裂开发生率明显偏高；

②连续发生4例贲门癌、食管癌吻合口漏。

发生上述事件的原因可能与手术消毒不到位、术后换药无菌意识不强、术后营养欠佳等因素有关。

质量对策〔改良措施和目标〕

加强术前术后操作的无菌意识；

加强切口换药，保持切口敷料的枯燥；

加强患者营养，增强机体抗感染能力；

术中胃管应放置到位，术后及早给予肠内营养支持；

腹部切口给予腹带加压包扎，减少切口裂开的时机。

结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕

3月份质控小组活动记录

质量专题

核心制度执行情况

活动日期

2012-1-16

主持者

参加人员

质量现状〔分析质控发现的问题及发生的原因〕

①危重病人床位医师汇报病史过简，讨论目的不明，且讨论记录过简、不标准；

②交接班记录不标准，有漏交班现象。

质量对策〔改良措施和目标〕

①组织学习《危重病人讨论制度》、《交接班制度》等核心制度；②根据值班表追查漏交接记录医生，嘱其及时补上；

③以后交接班记录及危重死亡疑难病例讨论均需按制度执行。

结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕

5月份质控小组活动记录

质量专题

患者的合法权益专项检查

活动日期

2012-1-16

主持者

参加人员

质量现状〔分析质控发现的问题及发生的原因〕

①检查医患沟通记录单，存在局部只有患者签名，但无沟通时间及沟通内容；

②抗生素分线管理不到位，预防感染抗生素使用档次高〔18床赵永生25床韦晓琴〕，预防感染抗生素使用时间长〔28床刘克〕。

质量对策〔改良措施和目标〕

①加强对患者合法权益的内容学习，仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内容的沟通记录，被视为无效沟通。需杜绝无效沟通事件，一经发现，给予经济处分；

②加强抗生素使用方面培训，学习相关法规，加强