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以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理

工作实施方案

根据**要求，为了确保工作落实，保证完成工作任务，结合我

县实际，制定本实施方案。

一、工作目标

充分发挥全县基层医疗卫生机构家庭医生签约服务团队作用，优

化签约服务内涵，推进有效签约、规范履约，加快提升65对以上老年

人签约服务覆盖面，将合并基础疾病的老年人作为家庭医生签约服务

优先保障对象。到6月底，65岁及以上老年人家庭医生签约率、规范

健康管理服务率均达到5096,年底65岁及以上老年人家庭医生签约率

达到70%,规范健康管理服务率达到63%,促进老年人身心健康，预防

和减少老年人重症疾病发生。

二、重点任务

（一）扩大服务供给

1、不断提升服务能力。充分发挥紧密型县域医共体总医院和中

医院县域慢病管理中心与基层医疗卫生机构的对口关系，通过对口支

援、科室共建、人才下沉、多点执业、联合门诊、联合病房，优质医疗

资源下沉等途径，促进牵头医院龙头作用，不断提升基层医疗卫生机

构的服务能力和水平。

2、不断优化签约服务团队。家庭医生可以是家庭医生个人为签约主

体，也可以组建团队提供签约服务。家庭医生签约服务团队可以由家

庭医生（含乡村医生）、护士、公共卫生医师（含助理）、中医师、

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康复治疗师等组成，有条件的基层医疗卫生机构可吸收药师、健康管

理师、心理咨询师、营养师、社会工作者、有专业资质的支愿者等加

入团队。支持基层医疗卫生机构通过购买服务的形式聘请健康管理

师、医务社工等承担家庭医生签约服务助理职能。各团队可参照《省

家庭医生签约服务团队职责分工指引及运作流程》（号）加强分工协

作。

3、扩大家庭医生来源。家庭医生既可以是全科医生，又可以

是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生

及退休临床医师（含中医类别）。各基层医疗卫生机构要结合定向免费

培养、对口支援、退休返聘、执业医师晋升等政策，加大宣传并在执业、

聘用等环节开设绿色通道，家庭医生团队长可在评先评优及提拔任用

上优先考虑。

（二）优化服务方式

1、加强基本公卫和基本医疗相融合。充分发挥全科医学的特点

和功能，以预防为主，优化院内服务流程，将基本公共卫生服务项目中

的重点人群管理融入签约服务全过程，加强家庭医生（临床医生）和公

共卫生人员的服务协同。明确家庭医生团队需要承担针对签约居民的

健康教育和促进、全民健康生活方式提倡等公共卫生职能，将健康处

方纳入家庭医生处方内容，为签约居民提供整合型医疗卫生健康服务。

2、加强全科与专科结合。加强全科和专科的协作，根据签约

居民健康需求，通过符合能力的专科医生参与签约服务、家庭医生优

先转诊专科医生等形式，为签约居民提供“一站式”全专结合服务，

提高签约服务的连续性、协同性和高效性。县域医共体以及县域慢病

管理中心应建立利益共享的激励机制，构建“总院+分院”“专科+全

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科”“全县运作、上下贯通”的县域医疗卫生协同一体化服务模式。

3、赋能赋权家庭医生。统筹县域医共体和县域慢病管理中心

的医疗卫生