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老年健康与医养结合服务管理工作规范

一、服务对象

（一）辖区65岁及以上的常住居民。（二）辖区65岁及以上失能老年人。

二、服务目标

为65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。为65岁及以

上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善失能老年人的生活质量。

三、服务内容

（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务每年为辖区居家养老的老年人签订家庭医生

签约协议并提供2次医养结合服务，可以包括1次老年人健康管理服务和1次健康指导服

务。老年人健康管理服务内容即原国家基本公共服务中的老年人健康管理服务；健康指导服

务内容应根据居家老年人的健康状况，开展血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技

能指导、保健咨询、营养改善指导等方面的健康指导。对高龄、失能、行动不便的老年人上

门进行服务。1.康复指导。通过一般评估，开展康复评定、康复治疗与训练、康复护理和相

关健康教育等。2.护理技能指导。根据老年人情况提供压疮预防护理指导、跌倒预防及居家

照料指导、烫伤预防指导、坠床预防护理指导、创伤护理指导等健康指导服务。3.保健咨询。

根据老年人的健康及疾病状况针对老年人罹患共病、老年综合征、衰老、失能等健康问题，

提供有针对性的健康指导建议，开展个体化的咨询指导。4.营养改善指导。通过营养评估，

使用个体化的营养膳食处方进行健康指导。

（二）为65岁及以上失能老年人提供健康评估与健康服务每年对辖区内主动提出失能老年

人上门健康评估申请（详见附录1）的65岁及以上老年人和接受老年人健康管理服务“老年

人生活自理能力评估表”（详见附录1附表）评分≥4分的老年人，全部纳入健康评估范围，

其中评分≥19分者开展上门健康评估。针对评估结果对符合条件的失能老年人及照护者年

内提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。

1.健康评估。按照要求开展规范评估，出具综合评估结果报告，本次评估结果可作为辖区开

展医养结合服务的参考依据。具体评估如下：1）老年人日常生活活动能力、精神状态与社

会参与能力、感知觉与沟通能力评分情况,使用《老年人能力评估标准表（试行）》（详见附

录2）2）老年综合征评估，包括跌倒、瞻妄、慢性疼痛、老年帕金森综合征、抑郁症、晕

厥、多重用药、痴呆、失眠、尿失禁、压力性损伤等情况，填写《老年综合征罹患情况表（试

行）》（详见附录3）。2.健康服务。针对评估结果，结合老年人需求，每年提供至少1次的

健康服务。具体参照《北京市社区老年健康服务规范》中的康复护理与长期照护的相关内容。

四、服务流程

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图1.为65岁及以上老年人提供医养结合服务流程图

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图2.失能老年人健康评估服务流程图

五、组织实施

（一）组织机制

市卫生健康委根据国家卫生健康委《新划入基本公共卫生服务相关工作规范（2019年版）》

有关要求，制定本市的工作规范，并对项目实施情况进行管理；各区卫生健康委和经开区社

会事业局指导本辖区有关机构按照规范完成项目工作任务，组织区级考核，并接受市卫生健

康委的考核。基层医疗卫生机构是承担服务任务的重要主体，对辖区内65岁及以上老年人

提供医养结合与失能老年人健康评估和健康服务，按照规定合理使用和管理经费，接受本区

卫生健康委（经济开发区社会事业局）考核。

（二）项目实施条件

对老年人进行医养结合服务及对失能老年人进行