内科护理实习生入科教育-不良事件案例分析.pptVIP

内科入科教育不良事件案例分析护理不良事件概念护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。案例1一学生为患者换液时，错将23床0.9﹪生理盐水50ml（隔液）给24床输入，被患者发现，之后情绪激动，对自身安全担心，也对医疗安全产生了怀疑，因都是生理盐水没有给患者造成任何后果，事情经努力协调后解决。案例2护士甲为患者配液体，错把5%的葡萄糖注射液当成0.9%的氯化钠注射使用，配液后将液体挂于患者输液架上便离去做其他工作，当护士乙为该患者换液体核对时发现了错误，立即处理。避免了一场医疗纠纷。分析未执行查对制度未执行换液、配液操作流程规范工作粗心大意，责任心不强如果你是这名学生（乙护士）你将如何处理？案例3医生开了一条（百定）皮试医嘱，随即通知主班，主班找来责任护士A，告诉其你组病人有皮试医嘱，双人核对后，责任护士A即刻执行，护士A到治疗室拿来其他病人的药（邦达）就配皮试液，操作后皮试判定阴性，通知医生，医生给病人照常开了2次临时医嘱，一次是即刻执行，一次是23:00执行，护士A赶紧把皮试的那只药配制了。夜班护士B接班后，发现此病人23:00的药怎么没摆药，于是从网上打开临时医嘱的界面查找批号，打算摆药，但发现网上的批号与实际药物不相符，赶紧给白班责任护士A打电话，才知道皮试药物弄错了，值班护士B立即通知护士长及值班医生如果你是护士长你将如何处理？哌拉西林钠舒巴坦钠1.25g哌拉西林钠他唑巴坦钠1.125g分析未执行查对制度交接班制度没有落实到位没有按照操作流程进行操作药品管理不当、对易混淆药物认识不到位案例4实习护士甲某为患者记录出入量时，因患者外出检查未在，而胡乱编写，当带教老师检查工作时发现问题，（因该患者为透析病人每日尿量不足100ml，而实习护士却记录了500ml）及时找到病人核对出入量，并纠正了错误。分析伪造出入量数据责任心不强对患者病情不了解如果你遇到这样的事情，你将如何解决呢？案例5医生在一天内为同一个病人开出了两付中药，一位新职工就将这两付中药一起发给了病人，病人就都喝了，造成了腹泻分析纠错意识处理有疑问的医嘱案例6医嘱：0.9%氯化钠注射液37ml浓氯化钠注射液1.3giv泵入护士抽吸出13ml浓氯化钠放入注射盘中准备静脉推注，被另一护士发现制止分析未执行查对制度未执行操作流程规范对药理知识不够了解如果浓氯化钠推入静脉会对人体造成怎样的伤害？常见不良事件种类坠床跌倒压疮自杀非抢救状态下执行口头医嘱重复执行医嘱漏执行医嘱深静脉导管引流管常见不良事件种类身份识别药物识别种类错误剂量错误途径错误药物外渗输液反应护理不良事件发生原因违反护理制度及操作规范责任心不强护理理论知识及操作技能欠佳沟通不到位护理制度护理制度分级护理制度交接班制度查对制度本次课程结束，谢谢欣赏任何不良事件都是可以预防的！