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完整病历-腰椎间盘突出症-大病历,完整病历-腰椎间盘突出伴坐骨神经痛-大病历--第1页

XX医科大学附属中心医院病历

姓名：王桂贵住院号

入院记录

姓名：王桂贵籍贯：11省11市

性别：男性住址：11市11区11路111号

年龄：46岁入院时间：2021-07-0418：00

婚姻：已婚记录时间：2021-07-0419：00

民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子

职业：无可靠程度：可靠

单位：无联系人及电话：王圣石（夫妻）11111111111

主诉：腰部疼痛伴右臀及右下肢麻痛5天。

现病史：患者自诉5天前搬运重物时出现出现腰部疼痛，为持续性胀痛，伴右臀部及右

下肢麻痛，活动后加重，行走困难，休息可稍缓解。无恶心、呕吐，无发热，无胸闷、气促，

无腹痛、腹胀，无四肢乏力，无肉眼血尿。病后曾到当地卫生院治疗（具体不详），效果不佳。

今来我院就诊，行腰椎CT示：L3/4腰椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出。患者为住院进一步治

疗，门诊医师拟：“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收入我科。自发病以来，患者精神可，食欲、

睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病

病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种

史不详。

系统回顾

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触

史等。

循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、

心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹

泻、便秘史等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物

应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出

血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障

碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉

1医师签名：

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XX医科大学附属中心医院病历

姓名：王桂贵住院号

及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。

个人史：生长原籍，无久居外地，生活条件可。未去过疟疾、血吸虫病等疫区及疫水接

触史；无特殊毒物接触史；无烟酒及其他不良嗜好；本人及配偶无性病史及冶游史。

婚育史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健，家庭和睦。

家族史：父母、1兄长、1子1女均体健。家族中无类似病史。家族中无结核、肝炎、性

病等传染