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医疗机构依法自查报告

一、医疗质量、安全管理基本情况

(一)健全安全管理体系，职责明确，责任到人。

制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理

制度职责，定期进行督查。设立专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创

检查和某某某(如介入性诊疗操作的流程)，严格按照流程和诊治指南开展

临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法律法规

及规章制度的培训和考核。

(三)健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外伤害

事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。

(四)在护士管理方面，能严格的按照《护士条例》规定实施护理管理

工作组织护理人员认真学习《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执

业。

(五)根据国家《医院感染管理办法》，根据医院实际情况和任务要求，

加强了对院感知识的培训，提高医务人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

二、切实加强护理安全质量教育

(一)树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主动思想。

(二)明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长效机制，

提高护理工作水平。

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(三)加强护理“三基”的学习考核。提高护理人员的业务技术及理论

知识，加强新业务新技术的学习。

(四)严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。

(五)加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。

(六)落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及认真落实各种知

情同意书的签署。

三、存在的不足

(一)对各项规章制度的落实有些不到位。

(二)病历书写及护理文书存在缺陷。

(三)医疗纠纷预防处理机制有待完善。

(四)护理管理方面有待改进。

四、具体的整改措施

(一)认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度进行强

化培训，确保各项制度落实到位。加强医疗质量管理，实施医疗质量保障

考核各规章制度和人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服

务质量，不断提高服务水平。贯彻执行《执业医师法》《护士管理办法》

《医疗事故处理条例》等法规，以医疗质量管理为核心，以严格执行各项

医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量，基础医疗质量和医疗操作

规范。并开展法律法规及规章制度的学习，反复强化医务人员的法律意识。

利用晨会和平时业务学习时间进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，

并定期召开安全分析会议。

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(二)加强临床合理用药，严格执行《药品管理法》《处方管理办法》

《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，加强处方管理，落实处方点

评制度，保障合理用药。

(三)加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、反馈制度，重点加

强运行病例的实时监控与管理，提高病历书写规范。参照《病历书写基本

规范》、《医疗机构病历管理规定》对医务人员进行病历书写培训，加强

管理，严格按照规范书写病历。

(四)建立医疗纠纷防范机制和处理机制，完善报告制度，及时处理和

妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉，未按照规定

及时上报的要追究责任。落实医疗安全责任制。按照安全工作“从上到下，

一级抓一级，从下到上一级保一级”的原则，层层落实，具体到人。做到

主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、

患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事件结果，改进相应的运用机制与工

作流程，工作制度。

(五)严格按照《护士条例》规定实施护理