(2021)脑卒中流程课件正式版资料.pptVIP

9、门诊定期随访缺血性脑卒中临床处理中的

若干问题卒中叩诊锤网站急性脑梗塞不是单一疾病，而是一组包括不同病因，不同严重程度，不同临床转归的疾病的总称，决定病情轻重和预后的主要因素是闭塞血管的大小，梗塞灶的范围、位置、侧枝循环的代偿能力，以及继发脑水肿、颅高压、脑疝等造成脑损害的严重程度。尽管WHO在《卒中1989》中明确指出:“迄今为止，还没有任何动物模型中的手术或药物，对脑梗死已经发生后都能取得一律的疗效”，如果临床医生能够正确掌握整体观念和个体化治疗原则，就能大大降低脑梗死患者的病死率和致残率。目前在全国乃至全球对脑梗塞的治疗还没有一个完全统一的标准,一般认为急性缺血性卒中目前唯一的治疗方法是溶栓治疗,其余用药都是预防再发和全身保护性治疗。根据目前一些新的观点和全国各地神经科病房,中风病房和我们病房中遇到的一些实际问题,在这里跟大家作一探讨。一、必须强调的几个原则二、容易忽视的几个问题三、药物使用的若干问题一、必须强调的几个原则争分夺秒整体观念个体化原则,分期、分型治疗排毒原则综合治疗1.争分夺秒近年提出的“时间窗概念,在国外又称为“治疗窗”,有些医生对这个概念意识不强。很多人对脑梗塞抢救时间概念的重视远不如对待急性心肌梗死积极,这是影响治疗效果的一个非常重要的环节。众所周知,脑细胞对缺氧比心肌细胞更敏感,几分钟的完全性缺血就会导致脑细胞的彻底坏死。因此,早一分钟救治就可以减少一部分脑细胞的死亡,从而多一分好转、致残程度降低的希望。从接诊的那一刻起,必须加快每一项检查速度,如有条件,高级的MR或MRA,DWI∕PWI-MR,可以解决超早期诊断问题。即使没有MR的条件,CT尚未显出明显的低密度灶,只要根据病史和临床体征判断为脑梗死,就应迅速果断地将救治措施落实到患者身上。向病人、家属和广大医务、救护人员宣传“时间就是大脑”,主张有条件的医院设立中风急诊绿色通道、中风病房或中风监护病房。建立一批从事脑卒中早期诊治的急诊科、神经内、外科、影像科、康复科医护技人员结合的队伍。这样不仅可以积累经验,提高疗效,还可降低病死率。2、整体观念整体观念是指人与自然界的统一以及人本身就是一个有机整体两方面。包括脑梗死在内的任何疾病的任何处理都应在整体观念前提下进行，否则会事倍功半，顾此失彼，甚至引起不良后果。脑梗死是一个复杂的病理过程，兴奋性氨基酸、自由基、肿瘤坏死因子的损伤，钙离子超载等造成的迟发性神经元死亡只是这个复杂过程已知的一小部分，还有很多更加复杂的病理变化尚未知晓。但有一点很清楚:脑组织的病变会影响到全身各个组织器官，而全身的健康状况也会影响脑细胞的恢复。大量的研究报道表明:脑卒中后即出现下丘脑─垂体─肾上腺皮质轴神经内分泌功能紊乱，脑卒中病情与该轴功能失调呈高度相关。临床可看到促肾上腺素皮质激素，皮质醇（COR）可随病情加重而升高，临终时COR仍持续高值，提示COR水平与脑卒中合并严重并发症的发生发展关系密切，可作为判断病情与预后的重要指标。所以，树立整体观念是非常必要。临床上我们注意到，有些脑梗死的处理中往往对脑部的情况比较重视，而容易忽视对整体情况的观察。以下这些例子经常遇到:只注意用药，而忽视了室内的环境，如噪音、光线、温度、湿度的影响；一味地使用甘露醇而忽视了液体出入量的平衡；高血钠已经发生却仍然继续大量使用盐水及青霉素钠盐；高热不退只使用抗生素却忽视了患者已经1周未排便的事实，或脑性高热、吸收热等，既没有分析发热的原因，又不实施有效的物理降温，加重了脑损害及全身各个组织器官的进一步损害……。这些不应发生的现象临床上却经常发生，值得我们重视、强调。3、个体化原则,分期、分型治疗普遍性和特殊性是矛盾的基本属性,从特殊性到普遍性然后再到特殊性是认识发展的基本规律。医学研究也是如此,由于医学的研究对象是人,最终目标是预防和治疗疾病,而每个人的具体情况是千差万别的。临床治疗应在遵循疾病共同治疗规范的基础上,更强调个体化治疗原则。因此,WHO近年有了个体治疗是临床研究的最高层次的提法。循证医学也是提倡根据个人经验和科学研究结论处理患者。同样的脑梗死,个体的差异很大。每个患者的病因不同,病史不同,危险因素不同,并发症如感染、心律失常、高血糖、高纤维蛋白原、高血压、电解质紊乱等亦各异,应针对不同的情况分别施于不同的处理。而临床上千篇一律地都给予同一种治疗的做法值得商榷。急性脑梗塞诊治,首先要区分临床亚型,目的是区分轻重、大小、缓急,以便实施针对性治疗。避免重型轻治丧失抢救时机或轻型重治造成继发脑出血、急性肾衰等并发症。情感障碍康复评估自评抑郁量