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外科输尿管损伤临床诊疗精要
（一）概述
输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保护，且有相当的活动范围。因此外界暴力所致输尿管损伤（uretertrauma）很少见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误诊治。常见病因有开放性手术损伤、腔内器械损伤、放射性损伤、外伤。
（二）临床特点
1.流行病学单纯外源性输尿管损伤少见。医源性输尿管损伤多见，其中盆腔手术所致输尿管损伤发病率为0.5%～1.0%，其中50%以上是因妇产科手术造成的，泌尿系统手术占30%，血管手术、腹部手术约占5%～15%。
2.临床表现根据损伤性质和类型，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状。常见临床表现有血尿、尿外渗、尿瘘及梗阻症状。
3.辅助检查排泄性尿路造影和CT均可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿瘘或梗阻。B超可发现尿外渗或梗阻所致的肾积水。放射性核素肾显像可显示结扎侧上尿路梗阻。
（三）诊断和鉴别诊断
输尿管损伤早期诊断十分重要，在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时，注意检查有无尿外渗、外伤创口是否经过输尿管行径、手术野有无渗尿，或直接见到输尿管损伤的情况。及时诊断并正确处理结果多良好。术中怀疑输尿管损伤时，由静脉注射靛胭脂，观察创口内有无蓝色液体积聚，由此可以早发现输尿管损伤。外伤或术后常因尿外渗、无尿等情况时才考虑到此诊断。肾图常可显示结扎侧上尿路梗阻。而排泄性尿路造影或逆行输尿管造影常可以明确诊断。
（四）鉴别诊断
需与肾、膀胱损伤相鉴别。结扎双侧输尿管无尿，应与急性肾小管坏死鉴别，必要时做膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。
（五）治疗原则
1.外伤性输尿管损伤的处理应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。在病情允许的情况下，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。输尿管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤可不做特殊处理。
2.晚期并发症治疗
（1）输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置输尿管支架管引流，依不同情况决定留置时间长短。狭窄严重或置管不成功，进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术。
（2）尿瘘：应进行输尿管修复，一般应找出输尿管近端，游离后与膀胱或膀胱壁瓣吻合。
（3）对输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，1～2个月后再行输尿管修复。
（4）对损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。
（六）预后
早期诊断和及时正确的外科手术治疗，输尿管损伤的预后良好。延迟诊断而导致感染、肾积水、脓肿和尿瘘形成则预后差。
（七）随访或监测
目的主要是了解伤情的变化及有无并发症发生以便及时处理。
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