妊娠瘢痕子宫前壁下段测量PPT课件.pptx

妊娠瘢痕子宫前壁下段测量湘潭市妇幼保健院功能科1

前言近年来，随着剖宫产率逐年上升，瘢痕子宫再次妊娠的孕妇再次分娩问题成为产科医生关注的课题之一。剖宫产史的孕妇选择阴道分娩，增加了术前先兆子宫破裂和子宫破裂发生风险，即使再次选择剖宫产术也增加了手术难度；同时剖宫产并发症，特别是产后出血等也明显增加，母婴围产期风险在不断提高。2

检查前准备检查前让孕妇适度充盈膀胱,取平卧位。所有病例的B超检查均有一人专门负责。为了得到一个完整有子宫下段纵轴或横轴的图像,在检查中采用标准化扫描程序,每次检查均对子宫下段前壁纵切面与横切面测量2～3次,计算其厚度的平均值。3

正常声像图观察子宫下段的方法:膀胱充盈,超声纵切面图像可显示子宫下段的前壁,测量其厚度。正常子宫下段前壁的厚度在声像图上显示为三层结构,由内到外依次为回声稍强的绒毛膜、蜕膜层,回声减低的肌为中间层,最外层强回声为脏层腹膜反折,此层靠近膀胱肌层和粘膜。按上述标准声像图测量子宫下段前壁的厚度4

子宫下段形态异常的观察方法:子宫下段随孕周逐渐形成过程中,肌肉层逐渐变薄甚至消失,但腹膜反折和最外层的结构依然存在时,B超能够发现子宫下段可能出现的异常形态5

观察方法观察的方法为,首先确定子宫下段上下界,子宫下段上界为子宫下段的最上端或最头端的膀胱腹膜反折处,下界为子宫下段的最下端或最尾端子宫下段与子宫颈交界处,在此范围内上下扫查整个子宫下段是否连续,子宫下段的厚度以子宫下段中点为据点,其外层不包括膀胱肌层。6

观察内容观察的内容有:①子宫下段厚度是否均匀对称;②分娩发动前,宫内压力尚未增高时,子宫下段的三层结构是否完整,有无肌层缺损;③给子宫底部加压或推动胎儿活动时,子宫下段是否因推挤而产生对称或不对称的羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出。7

子宫下段切口8

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结果分级将超声检查结果分为子宫瘢痕愈合良好(Ⅰ级瘢痕)和子宫瘢痕愈合不良(Ⅱ级瘢痕及Ⅲ级瘢痕)。10

分级标准具体诊断标准:Ⅰ级瘢痕:子宫前壁下段厚度≥3mm,子宫下段各层次回声连续、均匀。Ⅱ级瘢痕:子宫前壁下段厚度3mm,其回声层失去连续性。追踪扫描见局部肌层缺损,加压时羊膜囊无隆起。Ⅲ级瘢痕:子宫前壁下段厚度3mm,可见局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起。上述观察Ⅱ级或Ⅲ级者为子宫瘢痕缺陷。11

观察方法子宫下段厚度及子宫下段瘢痕缺陷的观察方法:①子宫下段厚度是否均匀与对称;②子宫下段的三层结构是否完整,有无肌层缺损;③子宫下段是否因推挤而产生不对称的羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出。12

病理子宫瘢痕的形成:在剖宫产术后最初数小时内,切口边缘部分便很好地粘合在一起,它是由胶原束碎片和含有红细胞、白细胞、肥大细胞、巨噬细胞成分的纤维蛋白来构成。术后3d,子宫平滑肌细胞再生,修补伤口缺损,形成新生的血管及淋巴管。第7天,子宫大小形态恢复到正常产后一样;术后12d,瘢痕肌肉化,而切口处的变化,却永远不能恢复至术前状态。切口愈合最初形成瘢痕组织,然后肌细胞再生使瘢痕肌肉化,一般需3周完成,但可受术式、缝线、手术时机、缝合方法及手术操作等影响,任何干扰子宫瘢痕肌肉化的因素,均可致瘢痕发生不同程度的缺陷。术后二三年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。此后,瘢痕将随术后再孕时间的延长而退化,但瘢痕组织也将明显失去原器官结构。13

临床意义B超声检查对妊娠子宫破裂诊断的临床价值:在膀胱适度的充盈下,B超能清楚的显示子宫下段前壁的结构。无宫缩及宫内压力增加的情况下,子宫下段变得菲薄,切口处肌层部分或全部缺损,有液体积聚为子宫切口愈合差;当子宫下段受羊水流动、胎动、宫缩等影响时,羊膜囊向子宫下段缺损的部位膨出,但腹膜反折和最外层的结构依然存在,是先兆子宫破裂的确诊特征;子宫下段厚薄不均匀,肌层失去连续性是先兆子宫破裂有意义的征兆。以B超检测的子宫下段瘢痕厚度3mm为临界值。14

应用B超可预测子宫下段先兆破裂，加强对疤痕子宫晚期妊娠子宫不完全性破裂的早期诊断和处理,放宽疤痕子宫剖宫产指征,对减少本病发生具有重大意义。15