孕产妇健康管理档案.pdfVIP

第1次产前检查服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

填表日期年月日孕周周

孕妇年龄

丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话

孕次产次阴道分娩次剖宫产次

末次月经年月日或不详预产期年月日

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

既往史

□/□/□/□/□/□/□

家族史1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他□/□/□

1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质

个人史□/□/□/□/□/□

6接触放射线7其他

妇产科手术史1无２有□

孕产史1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿

身高cm体重Kg

体质指数kg/m2血压/mmHg

（BMI)

听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□

外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□

妇科检查宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□

附件:1未见异常2异常□

血红蛋白值g/L白细胞计数值/L

血常规

血小板计数值/L其他

尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

ABO

血型

Rh*

血糖*mmol/L

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

肝功能

白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L

肾功能血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L

辅助检查