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教学查房(急性脑梗死)

神经内科教学查房病例

教学层次：规培生

专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办

公室查房教学查房

形式

病人姓名：XXX床号：26性别：男年龄：47岁

诊断：1.急性脑梗死2..高血压病

入院时间：2016-07-12

病史特点：

主诉：突发左侧肢体无力、构音不清3小时。

现病史：患者自诉于早11：30在家无明显诱因突

发左侧肢体偏瘫，构音不

清，口角歪斜。伴站立行走困难、左侧感觉减退，

无头痛、无恶心、呕吐，

无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。无大

小便失禁，就诊于我院

XXX

房

病

例

急诊，行头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心

腔隙灶，并急诊收

入院。自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便

正常，体重无明

显变化。

既往史：既往发觉有高血压病史7年，无肝炎、结核病史，

无心脏病、糖

尿病史，无药物过敏史。按计划预防接种无手术史无输血

史无药物过敏

史各系统回顾无殊。

个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源

接触史，无烟酒

等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。

家族史：怙恃体健，否认家族性遗传病史。

神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧

位，检查合

作。

皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大淋

巴结。双侧瞳孔

等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对

称，左侧鼻唇沟变

浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无

抵抗。颈静脉无

怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率72次/

分，节律齐，未

闻及明显杂音。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下

未触及，无血管

杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

专科搜检：

认识分明，构音不清，影象力、计算力、思惟定向力正常，

双瞳孔等大等

圆，直径约2.0mm，对光回响反映灵敏，双侧额纹对称，

左边鼻唇沟变浅，伸舌

左偏，颈软无抵抗，左边肢体肌力4级，肌张力低，腱反

射（++），左边Babinski

Sign（-），共济运动搜检正常。左边痛温觉较右边减退。

脑膜刺激症阳性，

NIHSS评分：6分，洼田饮水试验：1级。

相干搜检结果：

(2016-07-1214:48):白细胞:5.9410^9/L、红细胞:5.40

10^12/L、血红

蛋白:154g/L、血小板:21110^9/L;生化(2016-07-1215:18):

丙氨酸转移

酶:59.7U/L、γ-谷氨酰转肽酶:64.1U/L、总蛋白:62.7g/L、

葡萄糖:6.30

mmol/L、钾:3.29mmol/l、尿通例及凝血未见明显反常。

心电图：1、窦性

心动过缓2、完全性右束支传导阻滞；颈动脉彩超:双侧

颈动脉、椎动脉管

腔及血流超声未见明显异常；心脏彩超:1.左心轻度扩大2.

肺动脉瓣轻度

返流3.心动过缓；头颅CT搜检示：双侧外囊区及左边半

卵圆中心腔隙灶。

考虑：1.急性脑梗死2..高血压病

诊断依据：1.2.3.

鉴别诊断的疾病：

1、脑栓塞；

2、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿

3、颅内占位性病变

诊疗打算：

1、赐与心电监护，监测血压、血氧饱和度，行

NIHSS/吞咽功能评分，

美满相干搜检，如急查血通例、凝血功能、生化等、

心脏+颈动脉彩超，颅

脑MRI+MRA等。

2、给予阿替谱酶静脉溶栓治疗。

3、赐与降压、降脂，营养神经、改良脑功能及对

症支持治疗。

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