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基于临床需求谈心血管外科的学科进展

经过半个多世纪的的发展，在一代又一代的心血管外科医师的不懈努

力下，中国心血管外科从无到有，从粗到精，从简单到复杂，发生了翻天

覆地的变化。尤其是近十年来，中国心血管外科在人工心脏瓣膜置换、冠

状动脉搭桥以及先心病治疗等领域快速发展和普及的同时，紧跟国际上新

技术的发展趋势，也取得一些重要进展。回顾2018年，心血管外科的目

光主要集中瓣膜成形技术、微创技术、复合技术、心力衰竭的外科治疗、

数据库建设、质量控制和人才培养等方面。

传统的瓣膜置换手术在我国目前已经非常成熟，但相比较自体瓣膜，

人工瓣膜置换仍然存在许多不足，在一定程度上，可以认为心脏瓣膜置换

手术是将心脏瓣膜病演变成为了一种“血液病”，虽然改善了血流动力学，

阻止了疾病进展，但术后抗凝仍然影响了患者的生活质量。而很多患者受

检查条件等限制，抗凝不当并发症临床相当常见，甚至危及生命。而且对

于儿童瓣膜病、孕龄期妇女和有抗凝禁忌的患者，瓣膜置换受到了非常大

的限制。因此我们说，最好的心脏瓣膜就是能够伴随我们终生的、父母给

我们的、没有先天性畸形、没有受到外在因素破坏的瓣膜。基于这一理念，

我们在处理心脏瓣膜上，应当遵循尽可能保留自体正常组织的原则。任何

一种人工瓣或替代材料，无论在流体力学方面还是远期效果上，都无法与

自体瓣相比。瓣膜修复原则上是尽可能保留自体瓣膜组织的手术方法，既

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兼顾瓣膜功能的恢复，又顾及到其远期效果。心脏瓣膜修复已成为未来心

外科发展的方向，它的成功对患者的良好的预后、生活质量的提高，减少

抗凝药的烦恼，延长寿命等具有积极的意义。

近年来心血管外科的阵地受到了心内科介入的严重挑战，现阶段可谓

是心血管外科发展的“冬天”。之所以这样，一方面是心内科介入治疗在基

础研究、器械研发、导管技术等方面取得了进步，更重要的是患者对临床

治疗技术“无创性”的需求和选择。传统的心脏外科开胸手术，使患者术后

胸口留下长长的疤痕，但创口并不是手术过程中唯一的创伤，麻醉、体外

循环、输血、呼吸机支持等环节也都会给病人带来不同程度的损伤，这些

都在很大程度上导致心血管外科的技术已经不能满足患者的心理需求。因

此，这样的现实要求我们心血管外科必须向着微创外科的方向发展，心血

管外科微创化成为必然的趋势。以减少手术创伤为核心思想的微创心脏外

科（minimallyinvasivecardiacsurgery,MICS）最早体现在减小切口和

避免体外循环，在满足心内操作的同时，尽可能地缩小手术切口长度、压

缩体外循环主动脉阻断时间。MICS有助减轻术后全身炎症反应，明显降

低伴随输血、胸廓稳定性破坏、继发纵隔感染等多种并发症的发生率。在

MICS的新阶段，器械辅助成为重要手术方法。在胸腔镜辅助下通过约4

cm胸壁微切口完成心内操作；在DaVinci机器人辅助下，通过仅为1cm

的孔穴切口，开展房间隔缺损、二尖瓣成形术、冠状动脉旁路移植术等，

进一步降低手术创伤。这些技术正在大的心血管病中心蓬勃发展和广泛的

应用。

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但临床的情况总是复杂的，有些心血管复杂疾病单纯依靠心内科介入

或者微创外科仍然不能解决问题，而对那些高龄、婴幼儿、生体虚弱、并

发其他器官衰竭的疑难危重患者而言，常规的心外科手术又不能耐受或者

围术期并发症较多见。在这种局面下，近年心血管外科通过整合外科技

术和内科介入技术的优势