重症肺炎的诊治.ppt

胸片（2012年11月21日）第53页,共66页，星期六，2024年，5月胸片（2000年11月25日）第54页,共66页，星期六，2024年，5月问题1：该病人的诊断是什么？第55页,共66页，星期六，2024年，5月诊断：重症CAP并发ARDS诊断依据：1.急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。2.意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿罗音，BP80/40mmHg。3.PaO254mmHg,PaO2/FiO2=1084.胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。第56页,共66页，星期六，2024年，5月问题2：选用何种抗生素治疗？第57页,共66页，星期六，2024年，5月泰能+左氧氟沙星理由：1.患者系重症肺炎2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72h无效，考虑细菌耐药(产ESBL或AmpC酶）第58页,共66页，星期六，2024年，5月治疗经过11月26日：泰能+左氧氟沙星机械通气+抗休克+营养支持痰培养、血培养11月30日：神志清，T38.6°C左右，咽拭子涂片见白色念珠菌，考虑嗜麦芽窄食单胞菌感染合并霉菌感染可能，改用特美汀+氟康唑12月1日：痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌12月5日：T37.2°C，两肺湿罗音明显减少，撤呼吸机12月10日：痊愈出院。第59页,共66页，星期六，2024年，5月胸片（2012年12月5日）第60页,共66页，星期六，2024年，5月胸片（2012年12月9日）第61页,共66页，星期六，2024年，5月男性，56岁，干咳、进行性呼吸困难1周，无发热、咯血、胸痛IgA肾病，甲基强的松龙治疗，48mg/d治疗2个月，现已减量至44mg/d查体：呼吸急促，淋巴结未触及，双肺未闻及罗音动脉血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭病例二免疫功能低下肺内感染第62页,共66页，星期六，2024年，5月2012－6－2胸部CT第63页,共66页，星期六，2024年，5月2012－6－2胸部CT第64页,共66页，星期六，2024年，5月2012－6－2胸部CT第65页,共66页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第66页,共66页，星期六，2024年，5月**要点：临床上肺炎的诊断通常首选X线检查确认，如果同时无肺外表现，则表明为肺链、流感嗜血杆菌等引起的典型细菌性肺炎；如果有肺外表现，则应考虑非典型肺炎或其他疾病如鹦鹉热等。************肺炎的病原学诊断方法获取气道分泌物的其他方法：从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养第21页,共66页，星期六，2024年，5月有创诊断技术的应用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者第22页,共66页，星期六，2024年，5月有创或无创细菌学检验对临床用药的意义有创＋定量培养组无创＋非定量培养组P值28天病死率18.9%18.4%0.94目标抗生素比例74.2%74.6%0.90不用抗生素天数10.4?7.510.6?7.90.86NewEnglJMed2006;355:2619-2630前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP两组：纤维支气管镜＋定量培养经气管插管吸痰，非定量培养有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？第23页,共66页，星期六，2024年，5月各种生物标记物的比较意义标记物脓毒症诊断