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卫生院全年消毒隔离及灭菌质量持续改进记录

2022年xxx人民医院消毒隔离专项工作自查总结依据市卫计局

下发的关于开展全市医疗单位消毒隔离专项监督检查的通知有关内

容，我院组织医院感染管理委员会人员对上述各项工作进行了认真的

自查，现将自查工作总结报告如下：

一、主要做法及成效

（一）加强组织领导，进一步贯彻落实医院感染管理方法、医院

隔离技术规范、医疗机构消毒技术规范及有关医院感染管理的标准、

规范。我院成立了以分管副院长为组长的医院感染管理委员会，完善

了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任

明确。院感科负责全院的消毒隔离督导工作，并准时对科室相关工作

予以指导，认真抓好日常消毒工作。定期或不定期组织对各科室的消

毒工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强

调各科室消毒隔离小组的职责，加强对消毒隔离小组成员的培训，定

期检查相关制度、规范的落实状况，使各科室对消毒隔离工作重要性

的生疏逐步增加。

（二）依据医院感染管理要求，做好消毒隔离监控工作。

1、加强手术室、产房、人流室、供应室、口腔科、内镜室、注

射室、发热门诊和肠道门诊等重点部门对消毒隔离制度及无菌操作技

术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。手术室接受空气层流

消毒、各室间能按各项消毒规定执行，每月做空气、手术室人员手及

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物体表面微生物污染监测。各重点科室每季度进行消毒液、空气、医

务人员手及物体表面微生物污染监测。紫外线灯消毒登记具体到每一

支灯管，精确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每季度

测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好具体记录。

2、加强供应室的消毒管理工作医院领导格外重视供应室的建设，

保证医院消毒工作的落实。供应室坚持做到“三区”“三分开”“三通

道”。

在脉动真空压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使

用指示卡、每天进行工艺监测、每周进行生物监测，保证了消毒灭菌

质量。

3、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购

入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对

相关物品依据要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一

次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗平安。

4、加强医院消毒隔离学问培训，提高医务人员消毒隔离学问，

从而使临床医务人员自发参与到消毒隔离管理工作中。对临床医生、

护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必需把握的

重点内容。

5、医院洗衣房工作人员能执行洗衣房卫生消毒制度，保持洗衣

房环境清洁，工作人员上班着装洁净做好自身防护。每天对于定点收

集污被物做到分检、浸泡、洗涤、缝补、折叠、存放依据流程进行。

被血液、体液污染的衣物单独消毒清洗，消毒接受消毒剂有效氯含量

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≥500mg/L,时间不少于30分钟。

6、内镜室认真对比内镜清洗消毒技术操作规范的要求，做好内

镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊的病人姓名、使用内镜的

编号、清洗的时间、消毒时间及操作者姓名。完善清洗内镜时使用防

渗透围裙等防护设施，以及在内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间使

用计时器把握。内镜室使用多酶清洗消毒剂。同时加强科室间沟通联

系，协同做好内镜诊疗前的