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首营企业合法资格及质量体系调查表

企业名称（盖章）

地址

邮编

联系电话

质管部电话

传真

法定代表人

学历

职称

质量负责人

学历

职称

质量机构负责人

学历

职称

许可证编号

有效期

营业执照编号

有效期

认证情况

□GSP□GMP

有效期

组织机构代码证代码

有效期

税务登记证编号

企业概况

年销售额

仓库面积（㎡）

常温库面积（㎡）

阴凉库面积（㎡）

冷库面积

（㎡）

企业职工总人数

执业药师总人数

质管人员人数

质管人员所占比例

是否实施全过程计算机管理

企业在经营中是否发生过重大质量事故

销售中在法律上有无不良行为记录

近一年来是否上过国家药品质量公告(不合格药品公示)

经营范围

质量保证体系

调查结论意见

调查评价人：