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高血压脑出血治疗进展

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[关键词]高血压脑出血，治疗进展

高血压脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH)主要指由高血压病引起的脑实质内出血，是颅脑血管破裂出血而引起的颅内压增高及血肿压迫从而造成血肿周边的脑组织缺血坏死等一系列临床体征和病理生理变

化[1]。其致残率及病死率均非常高，该病在中老年人高发[2]目前还没有十分有效的治疗方法［3］。随着现代科学技术在医学领域的应用，不断有新的治疗方法。现将近年来HICH的治疗情况及进展综述如下。

1传统外科治疗

传统外科手术：直视下清除血肿，能在术中根据情况决定是否行去骨瓣减压，但这种手术切口大、手术时间长、出血量大，老年人难以耐受[4]。严重小脑出血、幕上脑叶出血血肿30mL、血肿位置表浅可考虑手术治疗。外科手术清除颅内血肿可阻止血肿进一步扩大,减轻占位效应,防止血肿分解产物对脑组织的损伤[5]。研究认为脑出血术后水肿越重，患者的预后往往越差【6】国内外近年开展的经纵裂腁胝体入路和经外侧裂与颞中回入路手术治疗进展性脑出血等新术式取得一定效果，较好解决这一难题。在对122例基底节区脑出血患者采取经外侧裂组和经颞中回入路组术式对照研究发现经外侧裂入路手术治疗进展性基底节区脑出血与经颞中回入路相比较，手术创伤较小，清除血肿更彻底，术后脑水肿较轻，更符合现代神经外科微创理念[7],宋彦彬等对100例脑室出血的患者采取侧脑室置管外引流治疗和经纵裂胼胝体入路清除治疗，术后4d对患者头部实施CT复查，观察组患者治疗有效率明显高于对照组患者（P＜0.05），治疗3个月观察组患者GCS预后明显优于对照组患者[8]。

2小骨窗开颅微创血肿清除术

小骨窗开颅微创血肿清除术：该术式在临床中较常用，可在短时间内清除血肿，解除脑组织的压迫；手术创伤较小，可减少术后感染等情况发生[9]；另外，在显微镜的辅助下可彻底止血，有效避免再出血对脑组织的二次损伤；术后患者脑水肿可得到有效缓解，患者恢复较快[10]。徐凤科[11]等在对320例脑出血患者采用小骨窗经外侧裂显微手术治疗后指出该术式适用于出血量在30—70m1之间，未发生脑疝不需进行外减压的患者，经过对比大骨瓣开颅手术与小骨窗显微手术治疗高血压脑出血的预后及一般情况后发现，对于轻、中型患者采用小骨瓣显微手术方式治疗的患者的血肿清除率、术后患者意识状况与骨瓣开颅手术无明显差异，但小骨瓣手术术中失血量、手术时间均明显少于骨瓣开颅组，且差异存在统计学意义。但对于血肿量较大的患者，早期即因血肿占位效应导致血肿周围的脑组织受压严重，使脑组织较早出现水肿、坏死，骨瓣开颅可进行充分减压小骨瓣显微手术治疗轻、中型高血压基底节区血肿较骨瓣开颅手术具有一定的优势，但其也有一定局限性[12]。对于出血量过大，昏迷程度深，出现脑疝前期或已经出现脑疝甚至晚期的患者，临床上应当首先考虑采用血肿穿刺引流辅助开颅血肿清除[13]。

3立体定向血肿抽吸术

立体定向血肿抽吸术：该术式定位精确、创伤小、安全性高，不需缝合头皮，操作简便，清除血肿效果较满意【14】，尤其适用于重要功能区、脑干、丘脑等深部血肿的不能耐受开颅手术的高龄或危重患者【15】，目前分为软、硬通道颅内血肿清除术。

软通道颅内血肿清除术：该术式的优点为根据术前CT定位，采用改良立体定向方法，使操作更准确，于局部麻醉下操作，手术时间短，穿刺管为软管，穿刺进管时对脑组织、神经起分离作用，而非切割作用。损伤更小，且穿刺管的方向随脑组织的复位而摆动，不切割脑组织，且术后复查不易产生伪影，利于患者的术后评估。

4、微创治疗的新技术

目前微创颅内血肿清除术的热点集中在血肿位置的精确定位上，国内已有杜洪澎等将3D打印导板技术应用在8例脑出血微创穿刺引流术中使手术具有定位准确,穿刺精准的优点,为脑出血治疗领域提供了一种安全有效的治疗方案[16]。

白杨等也对立体定向头架结合自制激光辅助装置置管治疗壳核出血做了一些研究，他们在67例壳核出血病人的微创清除血肿手术中应用自制激光辅助立体定向头架，并以采用传统开颅手术方式治疗的53例同期壳核出血患者为对照组对2组患者的手术效果进行系统分析2组数据对比可见微创组在手术时间、住院天数及医疗费用上存在明显优势。但是，必须要指出的是，对于大出血量(60mL以上)患者，微创手术者在术后水肿高峰期内的死亡率较高存在一定的局限性，[17]。

陈鹏等应用双靶点单通道和多轴向立体定向脑内血肿排空术治疗34例自发性幕上脑出血，并和传统单靶点单通道方法组进行对比双靶点单通道和多轴向立体定向血肿排空技术应用于自发性幕上脑出血患者可提高血肿清除率，促进患者术后恢