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颈内静脉置管原位换管在肿瘤患者中的临床应用
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[摘要]目的：探讨颈内静脉原位换管优于重新置管。方法：选择长期输注胃肠外营养、刺激性药物等置入颈内静脉导管共30例的患者。其中15例作为对照组重新置管；15例作为观察组原位换管，固定材料系纳米银棉质敷料。结果：说明颈内静脉原位换管痛苦小，出血、静脉炎、皮下血肿、感染少，穿刺操作时间更短，对于血管条件差的患者更安全，优于重新置管，值得推广。
[关键词]颈内静脉;原位换管;重新置管
随着输液技术的提高，中心静脉导管已被广泛应用于给药，静脉营养支持治疗，检测中心静脉压等。它可减少反复穿刺带来的疼痛，其次是减少反复穿刺损伤血管。其适应证包括：①需要长期输液而外周静脉不易穿刺成功者；②机体营养差需要长期输入高渗、刺激性及营养药物者；③肠外营养；④反复化疗周围静脉破坏严重者等[1]。2014年颈内静脉置管术作为PICC置管术的补充治疗，在我院临床上运用较广，但颈内静脉导管是一种短效导管，留置超过30天须拔除并重新穿刺，但重新置管，不仅给操作人员带来风险，也会给患者带来痛苦，如：误穿劲动脉造成气胸、出血、皮下血肿，神经和淋巴管损伤。为此我科于2015年对颈内静脉置入中心静脉导管满30天后的乳腺癌化疗患者采取了原位置换导管术，同时也对外周血管条件极差，肥胖、颈短、疤痕、血容量不足、静脉塌陷、血管畸形等衰竭需要长期输液及输入营养液的患者，进行了原位换管技术，取得好的效果。为了说明颈内静脉原位换管的优点，于2016年1-9月对重新置管与颈内静脉原位换管的病员进行了对比分析，结果如下：
1、资料与方法
1.1资料：2016年1月-9月选择长期输注胃肠外营养、刺激性药物等需置入颈内静脉置管共30例的患者，且各项检查指标均正常。对照组重新置管15例，右侧颈内静脉13例，左侧颈内静脉2例，男6例，女9例，年龄在35-72岁；观察组原位换管15例，男6例，女9例，年龄在28-70岁。均为CVC导管进行穿刺，导管保留时间7-30天，固定材料系纳米银棉质敷料。
1.2方法：对照组在严格消毒后拔出原CVC导管，保证导管完整，用敷贴固定按压至不出血。然后再选择对侧颈内静脉和合适的规格的CVC导管。病员取平卧位，消毒穿刺点及周围皮肤。静穿刺成功后，送导丝，左手按压穿刺点拔出穿刺针，右手向内送导管至预定的长度，拔出导丝，连接肝素帽，用10ml空针抽回血，用10ml生理盐水冲洗并正压封闭导管。纳米银敷贴进行固定。观察组先行彩超确定穿刺血管无血栓形成，X片确定导管尖端位置在上腔静脉，原穿刺点无红肿、渗漏、触摸无疼痛、硬结，无血栓、静脉炎的条件下，将患者去枕平卧位，头偏向对侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°；先消毒（以原置管穿刺点为中心向外扩展直径为20cm的皮肤，消毒3遍包括原深静脉置管外露部分及肝素帽）；用10ml空针抽取肝素液3-5ml，抽吸深静脉导管，见回血通畅，用肝素液封闭导管；打开置管包（选择相同型号的导管）戴无菌手套，铺消毒巾及洞巾；再次抽取肝素液3-5ml，撤去肝素帽，消毒螺旋接口，抽吸原深静脉导管证实导管通畅，用肝素液将血液冲洗干净，立即取出新导丝，将导丝从原导管尾端置入15-20cm，操作者左手压住穿刺点及导丝置入部位，右手将原导管拔出弃去，右手持无菌纱布将新导管通过导丝置入原穿刺部位(右侧13-15cm,戴无菌手套，铺消毒巾及洞巾；再次抽取肝素液3-5ml，撤去肝素帽，消毒螺旋接口，抽吸原深静脉导管证实导管通畅，用肝素液将血液冲洗干净，立即取出新导丝，将导丝从原导管尾端置入15-20cm，操作者左手压住穿刺点及导丝置入部位，右手将原导管拔出弃去，右手持无菌纱布将新导管通过导丝置入原穿刺部位(右侧13-15cm，左侧15-17cm)将导丝拔出；用10ml空针抽取肝素液3-5ml，抽吸深静脉导管，见回血通畅，用肝素液、肝素帽封闭导管；再次消毒穿刺点及周围皮肤3遍，待干，用敷贴固定，注明更换人及时间。
2、观察指标：两组置管完毕后拍胸片确定导管尖端均置入上腔静脉1-2cm[2]。对两组临床应用中所出现的问题进行观察，并做统计学处理对比分析。
3、结果表明，颈内静脉原位换管与重新置管两组比较差异有显著意义，原位换管优于重新置管。见表格
2组结果对比
表现
组别
疼痛
穿刺点出血
机械性静脉炎
穿刺操作平均时间
皮下血肿
感染
重新置管n=15
15
15
3
30.2min
2
1
原位换管n=15
2
3
1
24.9min
0
0
4、讨论
4.1、疼痛的对比分析：重新选择静脉置管，患者会感到疼痛。颈内静脉置管导丝进入血管产生摩擦，损伤血管内膜而引起疼痛，没有B超引导下盲穿容易误穿劲动脉造成气胸、
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