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国泰产险附加意外伤害骨折住院津贴保险（互联网A款）条款

C00013332522023011013963

1总则

1.1合同构成

本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。

1.2受益人

除另有约定外，本附加保险合同的意外骨折住院津贴保险金的受益人为被保险人本人。

2保障内容

2.1保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受主保险合同所约定的意外伤害事故导致骨折，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院（见释义）确诊必须住院治疗的，保险人按照本保险合同约定的意外骨折住院津贴保险金额乘以本保险合同所附《骨折项目与保险金给付比例、系数表》（见附表）所对应骨折部位的给付比例以及系数向被保险人给付意外骨折住院津贴保险金。

若同一意外事故导致《骨折项目与保险金给付比例、系数表》中所列多块骨的骨折，保险人将按以上约定给付各块骨的意外骨折住院津贴保险金，但给付金额的总数以保险合同中约定的意外骨折住院津贴保险金额为限。

若同一意外事故导致《骨折项目与保险金给付比例、系数表》中所列同一块骨发生多处骨折，仅给付一项较严重项目的意外骨折住院津贴保险金。对于被保险人于本保险合同生效前同一部位已存在的或发生过的骨折，保险人不承担给付意外骨折住院津贴保险金责任。

2.2责任免除

因下列原因或下列情形，导致被保险人骨折的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）主保险合同约定的责任免除事项；

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（2）被保险人病理性骨折（见释义）或被诊断为骨质疏松并因该病症而导致的骨折的；

（3）被保险人投保前已有的骨折及其康复与治疗。

2.3保险金额

本附加险合同的意外骨折住院津贴保险金由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。

3保险金的申请与给付

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供下列材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实的部分不承担给付保险金的责任：

1.保险金给付申请书；

2.保险单或者其他保险凭证、批单；

3.保险金申请人及被保险人的有效身份证件（包括但不限于身份证、护照等）；

4.二级及以上医院或保险人认可的医疗机构出具的诊断证明（包括骨折相关的影像资料及影像报告）、病历、出院小结、或司法鉴定机构出具的骨折鉴定诊断书等；

5.保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书、委托人和受托人的有效身份证件复印件等相关证明文件；

6.保险人要求的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

4释义

本附加保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：

4.1医院

指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

4.2病理性骨折

指因疾病导致骨组织变弱的部位发生的任何骨折。

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5附表

骨折项目与保险金给付比例、系数表

骨折项目

项目等级

给付比例

系数（f）

头部骨折

颅盖骨（包括额、顶、枕、筛、颞或蝶骨）骨折

100%

（1）对于椎骨骨折，f=1；

（2）对于除椎骨骨折以外的其他骨折：

①若为开放性骨折，

f=1；

②若为闭合性骨折并住院施行切开复位手术，f=0.75；

③若为闭合性骨折并住院但未施行切开复位手术，

f=0.25。

下颌骨骨折

20%

颧骨或上颌骨骨折

20%

鼻骨骨折

20%

躯干骨折

椎骨椎体压缩性骨折且棘突、横突或椎弓根骨折

100%

椎骨椎体压缩性骨折或棘突、横突或椎弓根骨折

80%

骨盆骨折（包括骶、髂、耻、坐骨骨折，但不包括尾骨骨折）

80%

肩胛骨骨折

40%

肋骨(含多根肋骨多处骨折)骨折

40%

胸骨骨折

40%

锁骨骨折

40%

尾骨骨折

20%

上肢骨折

肱骨骨折

80%

桡尺骨双骨折

80%

桡骨或尺骨骨折

60%

腕骨骨折

20%

掌骨或指骨骨折

20%

下肢骨折

股骨颈骨折

100%

股骨（不含股骨颈）骨折

100%

胫腓骨双骨折

80