通州区经济困难老年人居家适老化改造申请表、居家适老化改造项目和老年用品配置推荐清单.docxVIP

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附件1

通州区经济困难老年人居家适老化改造申请表

老人姓名

性别

身份号码

常住地街道（乡镇）

联系方式

居住地址

区街道（乡镇）居（村）委会

申请改造房屋住址

（详细地址）

前期改造情况

□未进行过残疾人家庭无障碍改造、养老家庭照护床位适老化改造

□已进行残疾人家庭无障碍改造、养老家庭照护床位适老化改造且自上次适老化改造申请日起超过5年的

代为申请家属姓名

与改造对象关系

配偶□子女□

其他亲属（关系）

联系电话

身份证号

身份特征

经济困难老人：城市特困□低保□低收入□

（在所选项后□内划“√”，并附相关证明材料）

房屋资质

改造房屋申请人是否拥有产权并同意改造房屋：是□否□

或

改造房屋申请人是否拥有长期使用权：是□否□

如拥有长期使用权，改造房屋是否经过产权人同意：是□否□

（申请人应在所选项后□内划“√”，并附相关证明材料）

申请适老化改造具体内容

初步选定服务机构

预计改造服务时间

年月日至年月日

承诺事项

本人已全面了解经济困难老年人居家适老化改造相关政策要求，作为北京市通州区户籍经济困难老年人，符合经济困难老年人家庭居家适老化改造服务对象资质相关要求，现自愿申请并作如下承诺：申请经济困难老年人家庭居家适老化改造的住房，本人具有□房屋所有权/□长期使用权（长期使用权经过房屋所有权人同意进行房屋改造），符合质量安全相关标准，具备基础改造条件且未纳入拆迁规划。本人保证所提报相关信息材料真实无误，对提供所有资料真实性负责；自愿遵守经济困难居家适老化改造工作各项规定，积极配合相关部门的回访监督。如违反以上承诺，自愿放弃享受或返还适老化改造相关福利待遇。

申请人（签字）：年月日

街道乡镇意见

上述人员信息审核经审核符合政策要求，可享受经济困难老年人适老化改造补贴。

街道乡镇盖章年月日

填写说明：请在符合实际情况□打“√”，本表格一式三份。

附件4

通州居家适老化改造项目和老年用品配置推荐清单

序号

类别

项目名称

具体内容

1

（一）

地面改造

防滑处理

在卫生间、厨房、卧室等区域，铺设防滑砖或者防滑地胶，提高安全性。

2

高差处理

铺设水泥坡道或者加设橡胶等材质的可移动式坡道，保证路面平滑、无高差障碍，方便轮椅进出。

3

平整硬化

对地面进行平整硬化，方便轮椅通过，降低风险。

4

安装扶手

在高差变化处安装扶手，辅助老年人通过。

5

（二）

门改造

门槛移除

移除门槛，保证老年人进门无障碍，方便轮椅进出。

6

平开门改为推拉门

方便开启，增加通行宽度和辅助操作空间。

7

房门拓宽

对卫生间、厨房等空间较窄的门洞进行拓宽，改善通过性，方便轮椅进出。

8

下压式门把手改造

可用单手手掌或者手指轻松操作，增加摩擦力和稳定性，方便老年人开门。

9

安装闪光振动门铃

供听力视力障碍老年人使用。

10

（三）

卧室改造

配置护理床

帮助失能老年人完成起身、侧翻、上下床、吃饭等动作，辅助喂食、处理排泄物等。

11

安装床边护栏（抓杆）

辅助老年人起身、上下床，防止翻身滚下床，保证老年人睡眠和活动安全。

12

配置防压疮垫

避免长期乘坐轮椅或卧床的老年人发生严重压疮，包括防压疮坐垫、靠垫或床垫等。

13

（四）

如厕洗浴设备改造

安装扶手

在如厕区或者洗浴区安装扶手，辅助老年人起身、站立、转身和坐下，包括一字形扶手、U形扶手、L形扶手、135°扶手、T形扶手或者助力扶手等。

14

蹲便器改坐便器

减轻蹲姿造成的腿部压力，避免老年人如厕时摔倒，方便乘轮椅老年人使用。

15

水龙头改造

采用拔杆式或感应水龙头，方便老年人开关水阀。

16

浴缸/淋浴房改造

拆除浴缸/淋浴房，更换浴帘、浴杆，增加淋浴空间，方便照护人员辅助老年人洗浴。

17

配置淋浴椅

辅助老年人洗澡用，避免老年人滑倒，提高安全性。

18

（五）

厨房设备改造

台面改造

降低操作台、灶台、洗菜池高度或者在其下方留出容膝空间，方便乘轮椅或者体型矮小老年人操作。

19

加设中部柜

在吊柜下方设置开敞式中部柜、中部架，方便老年人取放物品。

20

（六）

物理环境改造

安装自动

感应灯具

安装感应便携灯，避免直射光源、强刺激性光源，人走灯灭，辅助老年人起夜使用。

21

电源插座及开关改造

视情进行高/低位改造，避免老年人下蹲或弯腰，方便老年人插拔电源和使用开关。

22

安装防撞护角/防撞条、提示标识

在家具尖角或墙角安装防撞护角或者防撞条，避免老年人磕碰划伤，必要时粘贴防滑条、警示条等符合相关标准和老年