十八项医疗质量安全核心制度.doc

2、门诊：

一、首诊负责制度

（一）目

保证诊断工作及时性、持续性、有效性、安全性，提高医疗质量。

（二）合用范畴

全院各临床科室、执业医师。

（三）定义

首诊负责制度：是指患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其她医师接诊前，负责该患者全程诊断管理制度。医疗机构和科室首诊责任参照医师首诊责任执行。

（四）基本规定

1、明确患者在诊断过程中不同阶段责任主体。

2、保障患者诊断过程中诊断服务持续性。

3、首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4、非本医疗机构诊断科目范畴内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建

议患者前去相应医疗机构就诊。

（五）内容

1、原则

（1）首诊医师不得以任何理由回绝诊治就诊者。

（2）首诊医师在解决患者，特别是急、危重患者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或回绝。

（3）首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者病情及需注意事项交待清晰，并认真做好交接班记录。

（1）接诊：首诊医师对门诊患者进行病情评估，完毕门诊病历。

（2）诊断明确患者：按照诊断常规及进治疗。

（3）诊断尚不明确患者：请上级医师会诊或邀请关于科室医师会诊，诊断

明确后予以进一步治疗或及时转关于科室治疗。

（4）诊断为非本科疾病患者：与患者沟通，转诊至相应科室就诊。

（5）涉及多学科疾病患者：申请全院多学科会诊，详细参见《全院多学科会诊制度》。

（6）转诊患者：按照《转院、转诊制度》转诊。

（7）危重患者：首诊医师必要先急救患者，病情容许后陪伴转送至急诊急救室或上级医院。

（8）交接：对危重、体弱、残疾病人，若需要进一步检查或转科或转院治疗、首诊医生应与关于科室联系并亲自或安排其她医务人员做好病人护送及交接手续。

3、留院观测

（1）接诊：对新留观患者，首诊医师完毕留观评估并完毕留观病历文书书写，制定诊断筹划。

（2）诊断明确患者：积极办理出观手续转相应科室或上级医院治疗。

（3）诊断尚未明确患者：在对症治疗同步，应及时请上级医师或关于科室医师会诊。

（4）急、危、重患者：首诊医师应及时采用积极办法负责实行急救。

（5）非所属专业疾病或多科疾病：应组织有关科室会诊或多学科会诊。详细参见《全院多学科会诊制度》。

（6）转院患者：按照《转院、转诊制度》安排转院。

（六）监管

1、科室应设立医疗核心制度贯彻状况检查记录本，医务人员应严格执行医师首诊负责制度，规定医务人员知晓率达100%。

2、医务科负责对全院医师贯彻首诊负责制状况进行医疗质量检查，每月一次，并现场询问医师2人知晓状况。

二、三级查房制度

（一）目

为保证各级临床医师履行职责，有效提高低年资医师经验和技术能力局限性，保证医疗质量，体现上级医师在科研教学等方面指引作用，提高诊断水

平。

（二）合用范畴

全院各临床科室、执业医师。

（三）定义

指患者留观期间，由不同级别医师以查房形式实行患者评估、制定与调节诊断方案、观测诊断效果等医疗活动制度。

（四）基本规定

1、实行科主任领导下三个不同级别医师查房制度。三个不同级别医师可以涉及但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2、遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任工作原则。

3、各级医师应依照医院授予医疗权限实行医疗决策。

4、明确查房周期：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高档别医师每周至少查房2次，中间级别医师每周至少查房3次。术者必要亲自在术前和术后24小时内查房。

5、明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。明确患者在诊断过程中不同阶段责任主体。

（五）内容

1、三级医师任职条件

临床科室聘请三级医师应当合理完善。其中一级医师是指:获得执业医师资格、经注册获得执业证书住院医师。二级医师是指获得主治医师任职资格医师（涉及住院总医师），且被医院评聘者。三级医师提指获得副主任医师及以上职称医师，且被医院评聘者。

具备下级医师任职资格医师，不能承担上级医师工作职责；具备上级医师任职资格医师，依照科室工作安排，可有履行下级医师工作职责。

2、医师查房频次

经治住院医师每个工作日晨间及下午至少各查房1次，非工作日晨间每天至少查房1次；主治医师每日至少查房1次，（副）主任医师/科主任/诊断组长每周不少于3次。新入院病人原则在24小时内最迟不超过48小时，有上一级医师查房意见，急诊病人应当在8小时内有上级医师查房意见，急危重症病人应告知上级医师及时到场进行诊查，并做好有关记录。

手术科室：术者必要亲自在术前和术后24小时内查房。

3、下级医师必要执行上级医师批示。