休克液体复苏课件.pptVIP

休克的液体复苏深圳市人民医院

除心源性休克外，液体复苏是抗休克治疗中最基本而又重要的手段。经过多年的实践，这种古老的治疗方法不断得到改进和完善，已经相当成熟。但也有一些问题仍需要进一步探索和实践。现就休克液体复苏的有关几个问题进行讨论。

复苏的时机感染性休克应尽快进行积极的液体复苏，6小时内达到复苏目标：中心静脉压8-12mmHg（腹高压和机械通气患者12-15mmHg）；平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/Kg/h；中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥0.70。失血性休克1996年由Matlox等提出了延迟复苏的概念，即对伴有活动性出血的休克，不主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在止血前给予少量的乳酸林格氏液维持机体的基本需要，彻底止血后再给予充分的复苏。

复苏液体的选择常用晶体液生理盐水、林格氏液和平衡液。目前推荐使用平衡液。平衡液有两种配方1/3量的1/6毫摩尔浓度的乳酸钠与2/3量的林格氏液的混合液；1/3量的1.4%碳酸氢钠与2/3量的林格氏液的混合液。

用平衡液复苏的优点电解质浓度、PH值、渗透压和缓冲碱接近细胞外液，大量输入不易导致电解质紊乱和酸碱失衡；②经静脉输入人体后大约1/3可停留于血管内，有较好的扩容效果；③休克时功能性细胞外液的减少是造成不可逆性休克的因素之一，平衡液近似细胞外液的组成，输入量的约2/3进入组织间隙，可有效的补充功能性细胞外液；④含乳酸钠或碳酸氢钠，有缓解酸中毒的作用；⑤粘滞度低，在休克时有疏通微循环的作用；⑥容易获得，经济方便。7.5%NaCl和7.5%NaCl-6%右旋糖酐溶液通过其高晶体渗透压可迅速扩充血容量，并通过肺的渗透压感受器，使肌肉和皮肤的血管收缩，血液向重要器官作重新分布。

常用胶体液低分子右旋糖酐,白蛋白,新一代的中分子量羟乙基淀粉（贺斯）与现有其它胶体液相比，新一代的中分子量羟乙基淀粉（贺斯）在纠正低血容量，稳定血流动力学，改善内脏灌注和内皮功能，减少毛细血管渗漏等方面具有显著优势，而且导致凝血障碍和急性肾衰等副作用较少。是当前用于抗休克（尤其是感染性休克和失血性休克）治疗比较理想的胶体液。临床上多采用6%或10%的贺斯，一般使用量为6%贺斯33ml/Kg/d或10%贺斯20ml/Kg/d。

用晶体液还是胶体液？休克时液体复苏采用胶体液还是晶体液一直存在争论，无论对感染性还是失血性休克患者，晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺水肿发生率、住院时间和28日病死率均无明显影响。迄今无证据表明哪种液体的复苏效果优于其它液体。7.5%NaCl和7.5%NaCl-6%右旋糖酐溶液能迅速产生强大的补液效应，比较适合于有效循环血量严重不足而需要迅速扩容，院前急救因条件所限无法大量输液等场合。平衡液可作为基本的复苏液，广泛应用于感染性休克和失血性休克。当病者失血量非常大，已使用大量晶体液而尚不能满意复苏，胶体渗透压又明显降低（20mOsm/L）时，可适当使用胶体液。多数情况下，或病人已存在毛细血管渗漏，可采用中分子量的羟乙基淀粉，如白蛋白明显低下，则须适当使用白蛋白。

输液量和输液速度不同种类的休克，不同的病人所需补液量相差甚大，临床上往往难以估计。休克时由于容量血管扩张和毛细血管通透性增加，液体外漏，有效循环血量急剧降低，因此，在休克早期，为维持微循环的灌注和大循环的稳定，往往需要大容量的液体复苏，每日的输液量往往高于出量。输液量及输液速度应根据病人有效循环血量及心血管功能状况、微循环灌注的改善以及病者对液体治疗的反应情况综合考虑后决定。在治疗开始时，推荐采用快速补液试验，即在30min内输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，同时根据患者反应性和耐受性决定是否再次给予快速补液试验。

成分输血休克时成分输血指征当Hb70g/L时需要输血，对大多数人来说，Hb维持在70-90g/L即已足够，伴有心脏疾病的患者应更积极地输血(Hb95g/L以上)。目前，纠正急性失血性贫血推荐使用红细胞悬液。输注新鲜冰冻血浆（FFP）的指征①凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT）和国际标准化比值（INR）延长，伴有活动性出血或进行外科手术及有创操作前。②大量输血同时伴有凝血因子缺乏或持续出血。

复苏效果的评估手段一般临床监测迄今为止，血压、脉率、脉压和尿量仍然是判断休克和指导复苏最常用的指标。使用传统监测指标时应注意的问题①常用的袖带间接测压和动脉直接测压读数差距很大。因此，对休克病人提倡采用直接测压。②病人可能存在一些影响尿量的容量以外因素，如高糖血症，使用高渗溶液等可产生明显的利尿作用；涉及垂体后叶的颅脑损伤可产生中枢性尿崩症。尿路损伤可导致少尿，甚至无尿。

脉搏血氧饱和度（SpO）监测监测休克和指导复苏