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休克病人的监护

定义休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，未能及时发现及治疗，可引起死亡。

分类按休克的原因分类：1、低血容量性休克2、感染性休克3、心源性休克4、神经源性休克5、过敏性休克

分类按休克的始动因素分:1、低血容量性休克2、心源性休克3、心外阻塞性休克4、分布性休克

分类按休克时血流动力学特点分类:1、低排高阻型休克：低动力性休克（冷休克）2、高排低阻型休克：高动力性休克（暖休克）

临床表现休克前期：l精神紧张、烦躁不安l面色苍白、四肢湿冷l脉搏增快(100次/分）、呼吸增快l血压变化不大，但脉压缩小(30mmHg)l尿量正常或减少(25～30ml/h)

休克期：临床表现；l表情

临床表现休克晚期:l意识模糊

休克的监护重点监测：1、精神状态2、皮肤黏膜3、脉搏4、血压5、尿量6、呼吸7、体温

精神状态：休克早期，脑部血流灌注无明显下降，神经系统兴奋，表现烦躁不安、焦虑或激动。休克期和晚期，休克加重后，神经系统反应性下降，表情淡漠、反应迟钝、意识模糊、昏迷。

皮肤黏膜：体表灌注情况的标志。观察患者面颊部、口唇、甲床的颜色、温度和湿度。

血压:休克最重要、最基本的监测手段。通常认为：收缩压低于90mmhg，脉压小于20mmhg是休克存在的表现，血压回升，脉压增大是休克好转的征象。

脉搏：休克时脉搏变弱、变快，常超过120次/分。常在血压下降之前出现。休克指数=脉率/收缩压。休克晚期心功能障碍时，脉搏可变为慢而细。

尿量：反映肾灌注的有效指标。尿少，早期休克或者是休克复苏不完全当尿量维持在30ml/h时，一般休克已纠正。呼吸：休克早期，浅而快，多有代偿性通气。出现代偿性呼酸时，深而快。严重代酸时，深而慢。心衰时可出现潮式呼吸。

血流动力学监测(前负荷)中心静脉压（CVP）:代表右心房或胸腔段静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。正常值：0.49~1.18kPa（5~12cmHO）2

中心静脉压与补液的关系

前负荷肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。正常值：0.8~2.0kPa（6~15mmHg）PCWP↑肺循环阻力增加PCWP↓血容量不足

后负荷肺循环总阻力（PVR）、外周血管阻力（SVR）：PVR代表心室射血期作用于右心室肌的负荷，增高代表有肺血管病变。SVR代表心室射血期作用于左心室肌的负荷。

休克指数：是脉率与收缩压的比值。用于判断是否存在休克及其轻重程度。休克指数小于0.5多提示无休克。提示有休克。﹥2.0提示有严重休克。

休克的诊断1、有诱发休克的病因2、意识异常3、脉搏细速＞100次/分或不能触知4、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性（压后再充血时间＞2秒）、皮肤花斑、黏膜苍白或发绀，尿量＜30ml/h或尿闭5、收缩压＜80mmhg6、脉压差＜20mmhg7、原有高血压者，收缩压下降30mmhg以上

休克的救治与护理处理原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增加心肌功能，恢复正常代谢和防止MODS。失血性休克：补充血容量和积极处理原发病、制止出血。感染性休克：抗休克同时抗感染。

1.急救l处理原发伤、病：创伤处包扎、固定、制动和控制大出血,必要时使用休克裤l保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸l采取休克体位：仰卧中凹位l其他措施：保暖、骨折处制动和固定、必要时应用止痛剂等

2.补充血容量l最基本和首要的措施l及时、快速、足量l一般先晶体液（平衡盐液、生理盐水最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、全血、血浆等）

3.积极处理原发病在尽快恢复有效血容量后，及时手术处理原发病变。4.纠正酸碱平衡失调l快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适量给予碱性药物l休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正l明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正

5.应用血管活性药物l血管收缩药：限用于严重低血压(50mmHg)小剂量、低浓度、短效l血管扩张药：加重低血压，须先补足血容量、纠正酸中毒l强心药：血容量补足，而动脉压仍低，CVP15cmHO时用2临床常联合应用缩血管和扩血管药物。

6.改善微循环DIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗DIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗7.控制感染l尽早处理原发感染灶l应用抗菌药8.应用皮质类固醇l可用于严重休克和感染性休克l大剂量、短时使用