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全面二孩政策下从数字看产后出血

定义产后出血(postpartumhemorrhagePPH）指产妇顺产后24h内失血量＞500ml；和剖宫产后24h内失血量＞1000ml?

背景?鉴于2016年我国全面二胎政策的国情，累计的生育需求集中释放，出生人口数量明显增加，高龄孕产妇比例不断上升。?该人群不仅病理妊娠发生率、妊娠合并症和并发症的发病风险增高，且产时和PPH的风险日益突出，是导致孕产妇死亡率增高的重要因素。

背景?WHO报告及我国孕产妇死亡检测结果，PPH占孕产妇死亡原因的第一位，是我国临床产妇死亡的主要原因，所占比例高达45.6%。PPH的防治依然是产科临床医生焦点课题?绝大多数PPH所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的关键在于早期识别和正确处理!!!?

?我国近年来的统计结果显示，产后大出血的发生率为2%-3%。全面二胎以来，我院在高危妊娠增高的情况下，把每一个孕产妇都当高危孕产妇管理，产后出血率呈现下降趋势，极大低于国家水平（2017年为0.6%）。

4大原因?产后出血（PPH）4大原因排序第一位：子宫收缩乏力第二位：软产道裂伤第三位：胎盘因素第四位：凝血功能障碍这些因素大多数并不是孤立存在，很多时候是相关因素累积作用的结果。

高危因素之一宫缩乏力（70%）1.1.全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病；2.2.产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血；3.3.子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）

高危因素之二软产道损伤（20%）1.宫颈裂伤：急产、巨大胎儿、手术助产2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩

高危因素之三胎盘因素（10%）1.胎盘滞留2.胎盘胎膜粘连3.胎盘植入4.胎盘部分残留

高危因素之四凝血功能障碍（1%）1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.n2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等.n

产后出血4大原因及鉴别诊断子宫收缩乏力软产道损伤胎盘因素凝血功能障碍出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力并发症：1.贫血2.感染3.多脏器损伤4.DIC5.远期并发症：席汉氏综合症（Sheehansyndrome)休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退

PPH处理原则1.针对出血原因，迅速止血2.补充血容量，纠正失血性休克3.预防感染；纠正贫血nnn

处理方法之一宫缩乏力加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：(1)按摩子宫(2)应用宫缩剂和钙剂(3)止血药物(4)手术治疗:宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAE），子宫切除术

双手压迫按摩子宫法n

宫缩剂①缩宫素②麦角新碱③卡前列素氨丁三醇④米索前列醇

宫缩乏力的产后出血一线治疗药物药物剂量用法注意事项缩宫素静脉：10～40U/L持生续性理盐水或乳酸林格氏避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压(Oxytocin)液IM：10U麦角新碱(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血压者禁用欣母沛（Hemabate）IM：0.25mg每5~90min,最多8哮喘禁用；心、肝、肾疾病患次者慎用；可有腹泻、发热、心动过速米索(Cytotec,PGE1)直肠：800～1000ug

宫缩乏力的产后出血一线治疗药物特别强调:钙剂10％葡萄糖酸钙：钙离子为细胞生物活动的第2信使，钙离子不仅能增加子宫平滑肌对宫缩剂的效应，作为凝血因子直接参与胎盘床血栓形成，使产后出血量相比较明显减少20%。

宫腔填纱

宫腔水囊填塞

处理方法之二胎盘因素等待胎盘自然剥离膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出确认胎盘剥离不全,粘连人工徒手剥离胎盘

有控地牵拉胎盘

徒手剥离胎盘

异常的子宫内胎盘植入位置Increta:NormalImplantation:胎盘侵入到肌层注意附着面Percreta：胎盘穿透肌层和浆膜Accreta:胎盘粘连

胎盘植入的处理考虑行子宫切术;若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,介入治疗效果甚佳.

处理方法之三软