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医疗技术伦理审查申请书

申请技术名称：

申请科室：

临床治疗项目分类：□第一类技术□第二类技术□第三类技术

□临床新技术、新方法

技术主要负责人：

联系电话：

起止年限：年月—年月

申报时间：年月日

内蒙古医科大学附属医院伦理委员会

承诺书

一、本伦理审查申请书和所附的申请审查相关资料都是真实无误的，并在申请和审

查过程中遵从中华人民共和国卫生和计划生育委员会、国家药品和食品监督管

理局、国家其他相关部委颁发的涉及医学伦理学审查的法规规范及国际相关指

南要求。

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二、我同意在伦理审查申请和递交过程中，对伦理委员会出于伦理合法原则出发的

咨问和需补充材料的要求全力配合。