医疗器械经营自查报告.pdf

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广州市医疗器械经营企业经营行为自查报告

本企业按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管理

办法》以及《医疗器械经营质量管理规范》的要求，对医疗器械经营

全过程进行了自查，并对发现的问题进行了整改（或制定了整改方案），

现提交以下自查报告，并郑重承诺报告内容均经本企业核实，确定属

实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任。

企业负责人（签名）：

企业名称（盖公章）：

填报时间：

-可编辑修改-

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（注：以下所有表格全部内容为必填）

一、基本情况

企业名称

对外

法定代表人传真

办公电话

二类备案备案日期

二类经营备案号

经营范围经营方式

经营许可证编号有效期至经营方式

经营地址经营面积

库房面积

库房/冷库地址

冷库体积

是否含体外诊断总数

是否为具有第三已签委托协议

试剂第三方物流其中：

方物流资质企业企业数

资质试剂企业数

是否为进口医疗

如是，列出具体产

器械产品

品名称和注册号

注册代理人

是否具有互联网是否具有互联网是否有通过互联网

药品信息服务药品交易服务销售医疗器械（如

资格证书机构资格证书有，列出具体品种）

-可编辑修改-

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