《1 例食管静脉曲张破裂出血合并肝昏迷患者的个案护理》.docVIP

《1例食管静脉曲张破裂出血合并肝昏迷患者的个案护理》

一、疾病概述

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化等肝病患者常见的严重并发症之一，主要由于门静脉高压导致食管和胃底静脉曲张，当静脉压力过高时容易破裂出血。肝昏迷又称肝性脑病，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征。当食管静脉曲张破裂出血合并肝昏迷时，病情极为凶险，死亡率高。

二、病因及发病机制

1.食管静脉曲张破裂出血的病因及发病机制

病因：主要病因是肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化。此外，门静脉血栓形成、布加综合征等也可导致门静脉高压，引起食管静脉曲张破裂出血。

发病机制：肝硬化时，肝内纤维组织增生和肝细胞结节状再生，导致肝内血管扭曲、闭塞，门静脉血流受阻，形成门静脉高压。门静脉高压使食管和胃底静脉回流受阻，血液淤积，静脉扩张、迂曲，形成静脉曲张。当静脉压力过高时，曲张的静脉容易破裂出血。

2.肝昏迷的病因及发病机制

病因：常见病因有肝硬化、重症肝炎、肝癌等严重肝病。此外，上消化道出血、大量放腹水、高蛋白饮食、感染、使用镇静剂等因素可诱发肝昏迷。

发病机制：目前认为肝昏迷的发病机制主要与氨中毒、假性神经递质、γ氨基丁酸/苯二氮卓复合体等因素有关。严重肝病时，肝脏对氨的代谢能力下降，血氨升高，氨透过血脑屏障进入脑组织，干扰脑细胞的能量代谢，引起神经功能紊乱。同时，肠道内产生的假性神经递质增多，取代正常的神经递质，导致神经传导功能异常。此外，γ氨基丁酸等抑制性神经递质增多，也可加重神经功能抑制。

三、临床表现

1.食管静脉曲张破裂出血的临床表现

呕血和黑便：是最主要的症状，呕血多为鲜红色或暗红色，有时为咖啡色。黑便呈柏油样，黏稠而发亮。出血量较大时可出现休克症状，如面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等。

腹痛：部分患者可出现上腹部疼痛，疼痛程度不一，可为隐痛、胀痛或绞痛。

贫血：由于大量失血，患者可出现贫血症状，如头晕、乏力、心慌等。

2.肝昏迷的临床表现

意识障碍：早期表现为性格改变、行为异常，如烦躁不安、嗜睡、定向力障碍等。随着病情进展，可出现昏迷。

扑翼样震颤：是肝昏迷的特征性表现之一，患者伸出手时，手指会出现不自主的扑动。

黄疸：严重肝病患者常有黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染。

其他症状：还可出现肝臭、腹水、出血倾向等。

四、治疗要点

1.食管静脉曲张破裂出血的治疗

紧急止血：包括药物止血、三腔二囊管压迫止血、内镜下止血等。药物止血常用生长抑素、奥曲肽等，可减少内脏血流，降低门静脉压力。三腔二囊管压迫止血是一种暂时的止血方法，但并发症较多。内镜下止血包括套扎、硬化剂注射等，是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的主要方法。

补充血容量：迅速建立静脉通道，补充血容量，纠正休克。可根据患者的血压、心率、尿量等指标调整输液速度和输液量。

预防再出血：对于出血停止后的患者，可采取预防再出血的措施，如口服β受体阻滞剂、内镜下治疗、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。

2.肝昏迷的治疗

去除诱因：及时去除诱发肝昏迷的因素，如止血、控制感染、避免使用镇静剂等。

减少肠内氨的产生和吸收：限制蛋白质摄入，给予乳果糖等泻药，保持大便通畅，减少肠内氨的产生和吸收。也可使用抗生素抑制肠道细菌生长，减少氨的产生。

促进氨的代谢：可使用门冬氨酸鸟氨酸等药物促进氨的代谢，降低血氨水平。

纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：根据患者的实验室检查结果，及时纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

五、实验室检查结果

1.食管静脉曲张破裂出血的实验室检查结果

血常规：红细胞计数、血红蛋白浓度下降，白细胞计数可升高。

肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等可升高，白蛋白降低。

凝血功能：凝血酶原时间延长，部分凝血活酶时间延长。

血氨：一般无明显变化，但在肝昏迷时可升高。

2.肝昏迷的实验室检查结果

血氨：明显升高。

肝功能：严重异常，如转氨酶升高、胆红素升高、白蛋白降低等。

电解质：可出现低钾、低钠等电解质紊乱。

血气分析：可出现呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒。

六、护理诊断

1.体液不足：与食管静脉曲张破裂出血有关。

2.组织灌注量改变：与出血导致的休克有关。

3.意识障碍：与肝昏迷有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与肝功能受损、限制蛋白质摄入有关。

5.有感染的危险：与机体免疫力下降、出血后易感染有关。

6.潜在并发症：肝性脑病加重、再出血等。

七、护理措施

1.出血护理

绝对卧床休息：患者出血时应绝对卧床休息，避免活动，以免加重出血。

保持呼吸道通畅：呕吐时头偏向一侧，防止误吸。及时清理呼吸道分泌物，必要时给予吸氧。

密切观察病情：密切观察患者的生命体征、意识状态、呕吐物和排泄物的颜色、量及性质。记录出入量，观察有无休克征象。

建立静脉通道：迅速建立两条以上静脉通