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护理病历书写模板

篇一：护理文书的书写及护理病历模板[1]

护理文书的书写及护理病历模板

具有合法的执业护士资格的护理人员依据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行状况和结果，不恰当、不明白、不清晰的医嘱要准时询问，避开担当错误的挺直责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生准时沟通，保持与医嘱的全都性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、依据病情、医嘱和护理常规，采纳“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、准时，不任凭写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。用法医学术语。

5、不用法描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无缘由）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业学问和力量的提高（医学学问、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情改变及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视大事汇报时间、对象、大事和结果的准时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视