常见症状评估—意识障碍的评估（健康评估）.pptx

常见症状评估

第三章常见症状评估第十四节意识障碍

学习目标掌握意识障碍的临床表现及护理评估要点熟悉意识障碍的病因、伴随症状和评估方法了解意识障碍的发生机制结合临床病例正确提出意识障碍的相关护理诊断

（一）定义意识障碍：是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力降低，对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。

（二）病因感染性因素颅内感染脑炎、脑膜炎、脑脓肿等全身严重感染中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症、伤寒等

（二）病因非感染性因素颅脑疾病：脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤、癫痫等内分泌与代谢障碍：肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等心血管疾病：严重休克、阵发性室性心动过速、房室传导阻滞等所致阿-斯综合征

（二）病因非感染性因素中毒及物理损伤：安眠药、一氧化碳、有机磷杀虫剂、氰化物、吗啡等中毒及高温中暑、触电、溺水等物理性损害。水、电解质紊乱

（三）发病机制意识意识内容“开关系统”觉醒状态激活维持外界刺激记忆、思维、理解、定向、情感语言、感官、复杂运动感觉传导径路脑干网状结构大脑皮质功能活动

（四）临床表现

以觉醒状态改变为主的意识障碍嗜睡昏睡昏迷以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊谵妄意识障碍临床分类

（四）临床表现以觉醒状态改变为主的意识障碍嗜睡：程度最轻。病人处于持续的睡眠状态，能被轻刺激唤醒，醒后能配合检查和正确回答问题，去除刺激很快再入睡。昏睡：熟睡状态，强刺激唤醒，醒后答话模糊或答非所问，不能配合检查。

临床表现以觉醒状态改变为主的意识障碍昏迷：最严重的意识障碍，不能唤醒。浅昏迷中度昏迷深昏迷

临床表现以觉醒状态改变为主的意识障碍1.浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可存在。

临床表现2.中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。3.深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深、浅反射均消失。以觉醒状态改变为主的意识障碍

临床表现以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊：病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。表现为定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。

护理评估要点（一）有无与意识障碍相关的疾病史或诱因（二）意识障碍程度给予言语和各种剌激，观察患者反应格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)（三）伴随症状（四）生命体征及瞳孔变化（五）对病人的影响（六）诊疗、护理经过

评分项目反应得分睁眼反应正常睁眼4对声音刺激有睁眼反应3对疼痛刺激有睁眼反应2对任何刺激无睁眼反应1运动反应可按指令动作6对疼痛刺激能定位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过度屈曲3疼痛刺激时肢体过度伸展2疼痛刺激无反应1语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题5能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题4言语不当，但语意可辨3言语模糊不清，语意难辨