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老年慢性创面局部护理技术规范

1范围

本文件规定了老年慢性创面局部护理的基本要求、综合评估、护理技术、创面监测。本文件适用于老年慢性创面局部护理服务。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

慢性创面chronicwound

由于各种原因造成的，经4周或更长时间以上正规治疗仍不能愈合，且没有愈合倾向的创面。

4基本要求

4.1护理技术人员应为经过相应培训、取得伤口造口失禁专科资质的注册护士。4.2应对患者及其陪护者进行老年慢性创面相关知识的教育。

4.3应尊重民族习俗和宗教信仰，保护患者的隐私和信息安全。4.4应动态评估患者是否适合此项局部护理技术。

4.5应明确老年慢性创面局部护理技术的责任界定,确保护理行为符合法律法规要求。4.6应根据老年患者创面局部情况及全身状况,选择适合的护理技术。

4.7在老年慢性创面患者病情加重或治疗的特殊时期，局部护理技术应结合患者全身状况和治疗需求进行适当调整。

5综合评估

5.1全身评估

全身评估要点包括：

a)年龄：年龄增长与皮肤愈合速度成反比；老年人皮肤有变薄变干，缺乏弹性和张力，皮肤附属萎缩的特点；

b)营养状况；主观评估近期体重变化，饮食状况，毛发、皮肤、黏膜及肌肉情况；客观评估身高体重指数（BMI）,营养不良风险筛查（NRS2002）,实验室检查等；

c)血管功能：包含动脉功能不全和静脉功能不全；

d)免疫状态：免疫力降低时,白细胞数目减少,蛋白质摄取受损,创面愈合延迟；

e)神经系统状况：皮肤自主神经受损表现为肌肉萎缩、皮脂腺分泌减少、皮肤干燥；感觉神经受损表现为感觉下降或痛觉消失；运动神经受损表现为活动能力下降；

f)凝血功能：发生障碍时创面会因为出血时间过长而影响愈合；

g)使用的药物：免疫抑制剂、激素等具有细胞毒性；

h)代谢性疾病：如糖尿病，肾衰竭等基础疾病均会影响创面愈合；

i)心理社会因素：包含心理状况、家庭状况、社交状况、教育背景、工作、经济、地域文化及宗教信仰等因素。心理状况反应过于强烈或担忧等负性心理明显时,会抑制机体的免疫功能，其他方面的因素也会对慢性创面治疗方案的选择产生影响。

5.2创面局部评估

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按照附录A进行创面局部评估，评估要点如下。

a)创面类型及致伤因素：评估创面类型属于急/慢性创面，以及创面形成原因和诱因（理/化/生物/血管病变等）。

b)部位：具体描述创面所处位置。

c)创面测量：提供创面的客观数据：

.长度：用厘米尺或同心圆尺沿人体长轴（身体矢状线）测量创面最长处的数值；

.宽度：用厘米尺或同心圆尺沿人体横轴（身体冠状线）测量创面最宽处的数值；

.深度：将无菌棉棒或探针垂直放至于创面最深处，标记棉棒或探针于皮肤表面平齐处，然后测量被标记区域的长度数值；

.潜行：将无菌棉棒或探针放至创面最深处，标记棉棒或探针于皮肤表面平齐处，测量棉棒或探针顶端至标记处的数值。如为环形潜行，应沿创面一圈逐一测量；

.窦道：将探针沿窦道方向深入至盲端，用无菌镊夹住探针与皮肤表面相交处，然后取出探针并测量探针顶端到标记处的距离；

.瘘管：描述方法参考“窦道”。

d)创面床组织类型和比例：黑色，黄色，红色，粉色，用所占百分比来表示，可采用四分法或八分法描述：

.四分法描述为：25%，50%，75%，100%；

.八分法描述为：八分之几。

e)渗液：包括渗液量、颜色、性状、气味的评估。

.渗液量可描述为无渗出（24小时内纱布干燥）、少量渗出（5ml/24h）、中量渗出(5-10ml/24h)、大量渗出(10ml/24h)；

.颜色描述为澄清黄色、粉红或红色、绿色、黄色或褐色、混浊灰白色、灰色和蓝色；

.性状描述为血清性、血性、浆液性及脓性；

.气味描述为无味、粪臭味及腥臭味等。

f)创面边缘：上皮爬行、边缘模糊弥漫、边缘清晰（紧贴且平齐创面基底部）、边缘明确（未紧贴于创面基底部）、内卷、厚度、纤维化形成瘢痕或过度角化、浸渍、其它。

g)周围皮肤：包括皮温、颜色、完整性，同时关注有无红斑、瘀斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿、胼胝、湿疹等情况。

h)疼痛：可采用VAS视觉模拟评分法分别评估患者换药前、换药中、换药后的疼痛情况。

6创面局部护理技术

6.1创面清洗

6.1.1清洗原则为：

a)清洁创面从中间往边缘方向逐一清洗；

b)污染创面先清洗周围然后清洗创面床；

c)多部位