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护理文书书写与病历书写管理制度

第一条护理文书书写管理制度

1.护理记录的一般要求

1.1护理文书书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成或审核。遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录原则，严禁涂改、伪造。

1.2护理文书要使用黑色笔书写，做到文字工整，字迹清晰，语句通顺，表述准确，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用同色笔在错字处划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

1.3新入院患者的护理记录单（首页）应在入院后本班内完成。

1.4对压疮、跌倒/坠床的高危患者，应有风险评估记录。

1.5转科时/手术前后有转科/手术交接记录单。

1.6用药过程中患者如出现不良反应及时记录。

1.7记录中注意体现专科特色。

1.8患者入院/转科/手术需进行患者自理能力评定。

1.9进修、实习护士及未取得执业许可证的护士，由本科室上级护士指导书写护理文书，负责审核、修改并签字确认。

2.病重（病危）患者护理记录书写要求

2.1危重患者护理记录应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。

2.1记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、记录日期及时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

2.3抢救患者随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2.4患者病情相对稳定时至少每班记录1次。安置心电监护仪、使用呼吸机的患者，至少每小时记录一次生命体征，每班记录一次病情；病情有变化时应随时记录。输血患者和危急值患者按照相应书写规范进行记录。

2.5大手术后患者手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

3.手术患者护理记录书写要求

3.1手术护理记录单书写要求

3.1.1手术护理记录单是护士对患者手术期间护理过程的客观记录。

3.1.2手术护理记录单应由巡回护士书写。

3.1.2手术护理记录包括术前对患者的病情、精神状态、心理状态等的评估、术前用药等；

3.1.3术中体位管理、低体温预防、止血带、电刀的使用、术中的观察巡视；手术结束后的生命体征、气管插管、留置引流管情况、输液、输血总量及与麻醉恢复室或病房的交接等。

3.2.4手术护理记录应根据手术进展情况实时记录。

3.2手术清点记录单书写要求

3.2.1手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。

3.2.2手术中追加的器械、敷料应及时记录。

3.2.3手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

3.2.4体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名，上报医务部、护理部。

3.2.5器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。

3.2.6术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。

3.2.7手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。

4.护理记录打印要求：

4.1病重（病危）患者及特殊患者护理记录满页打印，特殊情况及时打印。

4.2其他护理记录可在转科/出院时打印，特殊情况应及时打印。

5.交班报告书写管理规范

5.1应按照书写顺序及内容要求书写交班报告。

5.2书写者必须认真负责，深入病房，在全面了解患者一般情况，掌握患者病情动态的基础上书写交班报告。

5.3病房特殊情况及特殊患者情况的交接写在护理特殊交接记录本上。

5.4交班者与接班者做好交接班后，在交班报告上签名。

5.5交班报告须保留二年。

第二条病历管理制度

1.护理病历管理制度

1.1护理病历书写严格按照原卫生部《病历书写基本规范》相关规定执行；电子病历按国家《电子病历应用管理规范（试行）》相关规定执行。

1.2护理病历书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

1.3护理病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单、手术安全核查单的书写格式、内容和时限，按照《四川省护理文书书写规范》等规定执行。

1.4门（急）诊护理记录应当根据需要，由接诊护士在患者就诊时及时完成。

1.5急诊留观记录重点，记录观察