T_GDNAS 053-2024 成人心血管外科术后谵妄的护理.docx

ICS11.020

CCSC05

广东省护理学会团体标准

T/GDNAS053─2024

成人心血管外科术后谵妄的护理

Nursingofpostoperativedeliriuminadultcardiovascularsurgery

2024-07-24发布2024-09-01实施

广东省护理学会发布

I

T/GDNAS053－2024

目次

前言 II

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

术后谵妄 1

4基本要求 1

5评估 1

6防治 2

6.1应对心血管外科术后存在谵妄危险因素的患者实施预防措施 2

6.2早期活动 2

6.3环境改善与睡眠管理 2

6.4镇静镇痛管理 2

6.5减少不良刺激 2

6.6营养支持 2

6.7认知训练 3

6.8心理支持 3

7健康宣教 3

附录A（规范性）ICU意识模糊评估量表（CAM-ICU-7） 4

附录B（规范性）护理谵妄筛查量表（Nu-DESC） 5

附录C（资料性）术后谵妄危险因素及预防措施 6

参考文献 7

II

T/GDNAS053－2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由广东省护理学会提出并归口。

本文件起草单位：广东省护理学会心外科护理专业委员会、广东省人民医院、中山大学孙逸仙纪念医院、广州中医药大学第一附属医院、南方医科大学南方医院、北京大学深圳医院、中国医学科学院阜

外医院深圳医院。

本文件主要起草人：凌云、申铁梅、朱苏敏、林丽霞、王玮、黎诗欣、程云清、李杰、王玉翠、郑惠萍、林少燕、吴桂琴、龙洪。

1

T/GDNAS053－2024

成人心血管外科术后谵妄的护理

1范围

本文件规定了成人心血管外科术后谵妄的基本要求、评估、防治及健康宣教。本文件适用于各级各类开展心血管外科手术的医疗机构的注册护士。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

T/CNAS39-2023成人手术后疼痛评估与护理

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

术后谵妄postoperativedelirium

患者经历外科手术主要在术后1-5天内发生的一种急性波动性的精神状态改变，表现为意识水平下降、注意力障碍和思维混乱。

4基本要求

4.1应对所有心血管外科术后患者进行谵妄评估。

4.2应对心血管外科术后患者实施谵妄的防治措施。

4.3应对谵妄患者的主要照护者做好出院健康教育。

5评估

5.1应观察心血管外科术后患者有无谵妄的临床表现：——对环境意识的清晰度降低；

——集中、维持或转移注意力的能力降低；

——即时记忆和近期记忆受损，发生时间、地点、人物的错位；——言语增加或减少；

——惊吓反应增强；

——从低活动到多活动的快捷、不可预测的转变；

——嗜睡，觉醒后出现幻觉或妄想，睡眠-觉醒周期的逆转。

2

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5.2应使用谵妄评估量表筛查有谵妄临床表现的患者：

——对气管插管患者，宜选用ICU意识模糊评估量表（ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit-7，CAM-ICU-7）（见附录A）；

——对拔除气管插管患者，宜选用护理谵妄筛查量表（NursingDeliriumScreeningScale，Nu-DESC）（见附录B）。

5.3应每天至少使用1次谵妄评估量表对存在谵妄表现的患者进行评估。

6防治

6.1应对心血管外科术后存在谵妄危险因素的患者实施预防措施（见附录C）。

6.2早期活动

6.2.1应早期指导患者进行规范的呼吸、运动、肌肉、定位能力的康复锻炼。

6.2.2宜与医生共同评估病情，尽早协助下床活动。

6.3环境改善与睡眠管理

6.3.1宜维持适宜的温湿度。

6.3.2宜控制白天噪音不超过40~45dB,晚上不超过35dB。

6.3.3宜调小仪器报警音量,可提供耳塞。

6.3.4应调整昼夜光线，可提供眼罩。

6.3.5抢救其他患者时