难治性高血压血压管理中国专家共识2024.docx

难治性高血压血压管理中国专家共识2024

高血压是世界范围内造成心血管疾病、脑卒中以及死亡的主要危险因素。全世界30~79岁高血压患者约为12.8亿”,其中血压控制率在女性中为23%:男性中为18%。近年来我国高血压患者血压控制率有所改善,但总体仍在较低水平(15.3%)。血压控制不良会促进心脑血管事件的发生发展,尽管目前已经有了较多的治疗手段,但仍有一些患者的血压难以控制,难治性高血压(resistanthypertension,RH)一直是高血压治疗领域的一大难题。

2013年我国制定和发布了《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》,对我国RH的规范诊疗起到了推动作用]。10年来,国内外高血压相关指南不断更新RH诊断流程发生了变化,对RH管理方式的认识更加深入,以微创介人治疗为代表的治疗手段不断涌现，亟待对共识进行更新以适应新时代下RH的规范管理。为进一步提高我国RH诊疗水平,本专家组在2013年专家共识的基础上,参考国内外重要指南和专家共识,结合最新临床研究进展和我国临床现状调研进行更新。检索数据库包括PubMed、EMBASE、TheCochraneLibrary、中国生物医学文献数据库(ChinaBiologyMedicine,CBM)、中国知网(ChinaNationa!KnowledgeInfrastructure,CNKl)、维普网(VIP)和万方数据库,检索时间为从建库到2023年6月，并对2013年难治性高血压共识发布后增加的内容和修改的关键问题通过2轮专家和医生们投票取得共识,经过共识专家委员会成员审阅、讨论并修订后最终形成该共识。共识涵盖了RH的定义、流行现状及面临的挑战,寻找血压控制不良的因素,判断真性RH,RH的血压管理等诸方面，以期加深临床医师对RH的认识:加强RH的规范诊疗,提高RH患者的血压达标率。

1RH的定义

在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后,诊室和诊室外[包括家庭血压监测(homebloodpressuremeasurement,HBPM)和/或动态血压测(ambulatorybloodpressuremeasurement,ABPM)血压值仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标,在排除继发性高血压后,可称为RH中。

2RH的流行病学及面临的问题和挑战

2.1RH的流行病学

一项对1991-2017年全球91个研究共3207911例接受治疗的高血压患者的荟萃分析显示:在接受治疗的高血压患者中真性RH患者可达10.3%5。美国的研究显示:高血压患者中表观RH(缺少药物剂量、依从性或诊室外血压数据评价的RH患者)可达19.7%。慢性肾脏病伴高血压的患者中表观RH的比例更高,可达30%以上。我国有关RH的流行病学数据较少。2012年7月至2015年12月对我国6个省和3个直辖市平均年龄(66.4±3.6)岁老年高血压患者3774例的抽样调查发现,表观RH(未行动态血压监测)的患病率约为5.97%中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会对11394例来自全国26个省市的高血压患者血压控制不良原因的调査发现,RH占比为8.8%。

2.2RH诊治面临的问题和挑战

目前,RH的诊断和管理还存在较大的问题和挑战。血压测量的不规范常成为困扰RH血压水平判断的原因之一。用药不合理(包括药物剂量不足、未用利尿剂、联合治疗方案不合理等),治疗依从性差及继发性高血压筛查不足等也是影响RH诊断的重要因素。因此,提高医生对RH的诊断能力,推动合理的药物治疗并通过提高患者教育改善治疗依从性,均应作为RH患者血压管理的重要组成部分。

3寻找血压控制不良的因素,判断真性

RH影响血压控制不良的因素主要包括:不良生活方式(高盐饮食、肥胖、长期失眠、焦虑状态等)、降压方案不合理或用药不充分(例如药物组合不合理、未以最大可耐受剂量进行治疗),以及使用影响降压药效果的其他药物。另外,药物治疗的依从性差是影响患者血压达标的一个重要因素。研究显示,依从性越差,血压达标率越低,而依从性高的患者容易实现血压长期达标。判断患者是否为RH需要明确高血压的诊断,除外继发性高血压并排除假性RH,包括详尽的病史采集、充分的体格检查以及实验室检查等。

3.1规范的血压测量是判断血压水平的重要手段

规范正确的血压测量是评估判断RH的重要手段。目前主要采用诊室血压测量(officebloodpressuremeasurement,OBPM)、ABPM以及HBPM相结合的方法,其中后两种均为诊室外血压测量。诊室外血压测量可以鉴别白大衣性高血压、隐匿性高血压,还可以了解夜间血压和清晨血压状态,是判断RH的重要方法。但目前HBPM和ABPM测量还欠规范