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附件1
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
煤矿公司
安全生产许可证
直接延期申请书
公司名称
矿井名称
经办人
联系电话
填写日期
国家煤矿安全监察局制样
公名称重要负责人姓名
司
地址邮政编码
状
况原安全生产许可证编号
矿名称重要负责人姓名
井
地址邮政编码
状
况原安全生产许可证编号经济类型
公司性质生产能力瓦斯等级
开采煤层
开采标高
条件结论
采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时，未
发既有违背有关安全生产法律、法规和《实行措施》旳行为；符
合国家和地方有关煤矿安全生产旳产业政策。
公司或
在申请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》规定旳
矿井申
请延期十五种重大安全生产隐患和行为,未因减少安全生产条件而被煤
自我评
矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。
估意见
积极配合煤矿安全监察机构旳工作；严格执行，并未违背煤矿安
全监察机构旳安全监察指令；接受煤矿安全监察机构依法做出旳
行政惩罚。
在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。
单位盖章
矿（井）
意见
重要负责人（签字）年月日
单位盖章
煤矿或分
公司意见
重要负责人（签字）年月日
集团公司
单位盖章
矿务局
（公司）
意见
重要负责人（签字）年月日
地方煤矿单位盖章
安全监管
部门意见
负责人（签字）年月日
煤矿公司
驻地煤矿单位盖章
安全监察
分局意见
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