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医院依法执业全面自查工作方案

一、背景和目的

随着医疗卫生行业的发展和变革，医院依法执业自

查工作日益受到重视。依法执业自查是指医院对本院及

其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行

检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管

理活动。为了加强医院依法执业自查工作，提高医疗服

务质量，保障患者权益，特制定本方案。

二、指导思想和原则

（一）指导思想：以人民健康为中心，全面推动医

疗卫生行业系统治理、依法治理、综合治理、源头治理。

（二）原则：

1.接受政府指导：医院应遵循国家和地方的医疗

卫生法律法规和政策，接受政府的监督和指导。

2.医院负责：医院是依法执业自查的主体，应建

立健全自查机制，落实自查责任。

3.全员参与：医院全体工作人员都应参与依法执

业自查工作，共同维护医院的合法权益。

4.奖惩并重：对依法执业自查工作中表现突出的

个人或部门给予奖励，对违反法律法规的行为给予处罚。

三、自查内容和范围

依法执业自查主要包括以下内容：

1.医院资质、执业及保障管理：医疗机构执业许

可证、医疗机构分类等级、医疗机构负责人资质等。

2.医务人员资质及执业管理：医生、护士、药师

等执业证书、执业范围、继续教育等。

3.药品和医疗器械、临床用血管理：药品和医疗

器械的采购、储存、使用、管理等。

4.医疗技术临床应用与临床研究：医疗技术的准

入、应用、监管等。

5.医疗质量管理：医疗质量管理的组织、制度、

措施等。

6.传染病防治：传染病的报告、管理、控制等。

7.母婴保健与计划生育技术服务：孕产妇保健、

婴儿保健、计划生育技术服务等。

8.放射诊疗、职业健康检查：放射诊疗设备的配

置、使用、防护等。

9.中医药服务：中医药服务的规范、管理、发展

等。

10.医疗文书管理：医疗文书的内容、填写、归档

等。

11.法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和

遵守的其他要求。

四、方法步骤和时间安排

依法执业自查分为全面自查、专项自查和日常自查。

（一）全面自查：对医院依法执业自查工作情况进

行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。

（二）专项自查：根据依法执业自查内容，针对特

定问题或领域进行的检查。根据实际情况定期开展。

（三）日常自查：医院各科室在日常工作中进行的

依法执业自查。各科室应设立专职或兼职自查人员，负

责本科室的依法执业自查工作。

五、自查组织和责任分工

（一）自查组织：成立医院依法执业自查领导小组，

由医院院长担任组长，医务科、护理部、药学部门等相

关科室负责人担任成员。领导小组负责医院依法执业自

查工作的总体协调和指导。

（二）责任分工：

1.医院资质、执业及保障管理：由医务科负责。

2.医务人员资质及执业管理：由人事科和医务科

共同负责。

3.药品和医疗器械、临床用血管理：由药学部门

负责。

4.医疗技术临床应用与临床研究：由医务科和相

关部门共同负责。

5.医疗质量管理：由质控科负责。

6.传染病防治：由预防保健科负责。

7.母婴保健与计划生育技术服务：由妇产科负责。

8.放射诊疗、职业健康检查：由放射科和相关部

门共同负责。

9.中医药服务：由中医科负责。

10.医疗文书管理：由医务科和相关部门共同负责。

六、自查结果处理和整改

（一）自查结果处理：对自查发现的问题进行分类、

归档，并根据问题的性质和严重程度进行相应的处理。

（二）整改：对自查中发现的问题，应制定整改计

划，明确整改措施、责任人和整改期限。整改措施应具

体、可行，并注重整改效果的跟踪和评估。

七、考核与评价

（一）考核：对医院依法执业自查工作的完成情况

进行考核，考核指标包括自查的范围、质量、整改效果

等。

（二）评价：对医院依法执业自查工作的效果进行

评价，评价内容包括医疗质量安全、患者满意度、法律

法规遵守情况等。

八、总结与改进

（一）总结：每年对医院依法执业自查工作进行总