精神病转院协议书模板电子版.docx

精神病转院协议书模板电子版

甲方（转出医院）：______________________

乙方（转入医院）：______________________

丙方（患者或其法定监护人）：___________________

鉴于甲方为丙方提供精神病治疗服务的医疗机构，乙方为丙方提供精神病治疗服务的医疗机构，丙方因治疗需要，需从甲方转至乙方继续接受治疗。为明确各方的权利和义务，经甲、乙、丙三方协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。

第一条转院目的

丙方因治疗需要，需从甲方转至乙方继续接受治疗。

第二条转院程序

1.甲方应向丙方或其法定监护人说明转院的必要性、目的和可能的风险。

2.丙方或其法定监护人同意转院并签署本协议书。

3.甲方应向乙方提供丙方的病历资料、治疗计划、用药记录等相关医疗信息。

4.乙方应根据甲方提供的医疗信息，评估丙方的病情，并制定相应的治疗计划。

5.丙方或其法定监护人应在甲方规定的时间内完成转院手续。

第三条权利与义务

1.甲方的权利与义务：

-甲方有权要求丙方或其法定监护人支付转院前的相关医疗费用。

-甲方应向乙方提供丙方的完整医疗信息，并协助丙方完成转院手续。

-甲方应确保丙方在转院过程中的安全。

2.乙方的权利与义务：

-乙方有权要求丙方或其法定监护人支付转院后的相关医疗费用。

-乙方应根据甲方提供的医疗信息，为丙方提供相应的治疗服务。

-乙方应确保丙方在乙方接受治疗期间的安全。

3.丙方的权利与义务：

-丙方有权要求甲方和乙方提供必要的医疗服务。

-丙方应按照甲方和乙方的要求，配合完成转院手续。

-丙方或其法定监护人应按照甲方和乙方的要求，支付相应的医疗费用。

第四条费用与支付

1.丙方或其法定监护人应在转院前向甲方支付所有未结清的医疗费用。

2.丙方或其法定监护人应在转院后向乙方支付相关医疗费用。

第五条保密条款

甲、乙双方应对丙方的医疗信息保密，未经丙方或其法定监护人同意，不得向第三方泄露。

第六条违约责任

1.如甲方未按本协议约定提供丙方的医疗信息，导致丙方在乙方接受治疗时出现医疗事故，甲方应承担相应的法律责任。

2.如乙方未按本协议约定为丙方提供相应的治疗服务，导致丙方出现医疗事故，乙方应承担相应的法律责任。

3.如丙方或其法定监护人未按本协议约定支付相关医疗费用，应承担违约责任。

第七条争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，各方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更和解除

本协议一经签订，未经各方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

第九条其他

本协议未尽事宜，由甲、乙、丙三方协商解决。

第十条协议生效

本协议自甲、乙、丙三方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：______________________

乙方（盖章）：______________________

丙方（签字）：_______________________

签订日期：____年____月____日

（以下无正文）