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医院依法执业自查实施方案

一、背景及意义

随着医疗卫生行业的发展和变革，医院依法执业自

查显得尤为重要。医院作为医疗服务的主要提供者，其

依法执业水平直接关系到人民群众的健康权益和医疗市

场的秩序。为了加强医院依法执业管理，提高医疗服务

质量，降低违法违规风险，确保医疗安全，根据国家卫

生健康委员会《医疗机构依法执业自查管理办法》等相

关文件要求，制定本实施方案。

二、目标及原则

（一）目标

1.建立完善的医院依法执业自查管理体系和工作

机制。

2.提高医院依法执业水平，规范医疗行为，保障

患者权益。

3.降低违法违规风险，确保医疗安全。

（二）原则

1.依法执业，合规操作。

2.自主管理，自我约束。

3.全面覆盖，突出重点。

4.持续改进，不断提高。

三、自查内容

医院依法执业自查内容主要包括以下几个方面：

（一）医疗机构执业许可证及许可范围。

1.医疗机构执业许可证是否有效、是否按照规定

悬挂。

2.医疗机构许可范围是否明确，是否存在超范围

执业现象。

（二）医务人员执业资格。

1.医务人员是否具备相应的执业资格证书。

2.是否存在未取得执业资格的人员单独从事医疗

活动。

（三）医疗质量和安全管理。

1.是否存在医疗质量安全隐患。

2.是否存在医疗事故、纠纷及投诉情况。

3.医疗安全管理机制是否健全，是否存在安全隐

患。

（四）药品和医疗器械管理。

1.药品和医疗器械是否符合国家相关规定。

2.是否存在违法、违规使用药品和医疗器械的现

象。

（五）医疗广告管理。

1.是否存在违法、违规发布医疗广告的现象。

2.是否存在虚假宣传、误导患者的行为。

四、自查组织实施

（一）自查时间

每年定期进行一次全面自查，特殊情况下可以根据

实际情况进行临时自查。

（二）自查组织

成立医院依法执业自查领导小组，由医院主要负责

人担任组长，相关部门负责人担任成员。自查领导小组

负责组织实施自查工作，对自查发现的问题进行整改和

跟踪落实。

（三）自查步骤

1.制定自查方案：根据本实施方案，结合医院实

际情况，制定具体的自查方案。

2.组织实施：按照自查方案，组织开展自查工作。

3.问题整改：对自查发现的问题，及时进行整改，

确保医疗安全。

4.跟踪落实：对整改措施的实施情况进行跟踪落

实，确保问题得到有效解决。

五、自查结果处理

（一）自查结果分类

自查结果分为合格、不合格两个等级。

（二）处理措施

1.自查结果为合格的，给予表扬和奖励。

2.自查结果为不合格的，进行通报批评，并按照

相关规定进行处理。

3.对自查发现的问题，未及时整改或整改不力的，

追究相关责任人的责任。

六、总结与改进

（一）自查结束后，医院依法执业自查领导小组要

对自查情况进行总结，形成自查报告。

（二）根据自查报告，分析存在的问题，提出改进

措施，不断完善依法执业自查管理体系和工作机制。

（三）医院要定期对依法执业自查工作进行复查，

确保整改措施的落实和问题的解决。

通过本实施方案的实施，医院将不断提高依法执业

水平，规范医疗行为，保障患者权益，为人民群众提供

更加优质、安全的医疗服务。