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医院

重点监控合理用药药品管理制度

为深入贯彻落实市卫健委办公室《关于印发XX省第一批重点监控合

理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》文件要求，进一步加强和规

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范我院重点监控药品的临床应用，依据《省第一批重点监控合理用药药

品目录》中25个品种，作为我院“重点监控合理用药药品”品种实行监控

管理，特制定本制度，请各科室认真贯彻执行。

一、组织领导

医院药事管理与治疗学委员会下设重点监控合理用药管理工作组。

组长：XXXXXXX

：

成员XXXXXXXXX

领导小组下设办公室。

主任：XX（兼任）

：

成员XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

职责：负责对重点监控合理用药药品管理工作的组织领导、协调、监督、

指导工作；制定本院重点监控药品目录；定期开展临床合理用药知识培训

与教育；对重点监控药品临床使用情况进行检查和评价；定期公布重点监

控药品的使用情况；根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。

二、重点监控合理用药目录内药品临床应用原则。

进一步规范处方行为，对纳入目录中的药品严格按照用药指南或技术规范

执行。严格按照说明书的要求使用，不得随意扩大药品说明书规定的适应

症、疗程、剂量。

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原则上不允许出现超说明书用药情况，若临床医师有充分循证依据

（指南）支持，应根据我院《超说明书用药管理规定》要求，提供相

应循证依据，进行必要的备案方可使用，否则视为不合理使用。

三、加强处方质量和合理用药监督管理

对纳入目录中的全部药品开展处方审核和处方点评，处方审核全覆盖，处

方点评全覆盖。

1、依据医院《处方点评管理规范》规定，药剂科每月对全院重点监控合理

用药目录内的药品进行全处方/医嘱用药合理性点评和审核。

点评及审核主要内容：

（）

1无指征用药或超出说明书适应症范围用药。

（）

2超剂量用药

（）

3超疗程用药

4

（）超浓度用药

（）

5给药频次不当

（）

6溶媒不当

（）

7用药禁忌

（）

8联合应用两种以上“重点监控合理用药药品”或疗程超过规定，病历

中无正当理由和主任审批意见的。

2、用药监控公示。对使用金额、数量排在前30位的重点监控合理用药药

品规格、使用数量、总金额等，每月在医院公示栏公示。

3、加强处方点评结果的公示、反馈及利用。对用药不合理问题突出的品

种，采取排名通报、限期整改等措施，保证合理用药。发现监控品种月用

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量环比增长超过30%的，或连续三个月排名进入前20位的重点监控品种，

将对该药品进行限量使用或暂停采购，直至清除出我院药品供应目录。

四、加强目录外药品的处方管理

对未纳入目录的药品，医师仍要严格落实《处方管理办法》等有关规定，

按照药品说明书规定的适应证、疾病诊疗规范指南和相应处方权限，合理

选择药品品种、给药途径和给药剂量并开具处方。对于中