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北京协和医院HIS系统医疗管理规则

（暂行）

为适应我院HIS系统上线后的医疗管理环境，根据相关法律法

规和我院各项管理规范，结合我院HIS系统的工作环境与特点，制定

以下规则。

第一节：医师权限管理

1.依据《医师法》已经取得医师执业证书的我院正式编制工作人员，

经医务处确认后，可以以医师身份登录HIS系统并拥有开具医嘱、

书写病历等医师权限。

2.医务人员须对自己的HIS登录账号负责，因个人保管不善导致账

号泄露所引发的一切后果由账号所有人负全责。

3.来我院进修的医师，教育处征求其所在科室意见后认为可以在我

院担负医师职责的，由教育处向医务处提供名单，医务处确认后，

可以以医师身份登录HIS系统并拥有开具医嘱、书写病历等医师

权限。

4.在我院学习的研究生、已经在我院工作但尚未取得医师执业证书

的工作人员，依据现行医师法的规定不独立承担执业医师的工作

任务，此类工作人员以其账号登陆HIS系统，在上级医师指导下

开具医嘱或书写其它病历内容后，上级医师应予以审核并在打印

的纸介病历上签字确认，上级医师的医嘱签字统一签署在每一张

医嘱单的右下角。上级医师的签字代表其对医嘱和病历记录负责。

5.医师因工作调动、受到处罚等原因不能在我院担负原医师职责时，

由相关主管部门向医务处提出要求，医务处负责撤销或变更其HIS

系统内的医师权限。

6.输血医嘱需要主治以上职称的医师审核后才能生效。紧急情况来

不及审核时主管医师可以勾选“紧急输血”复选框，系统将允许

执行输血医嘱，但启动紧急输血的医师必须在48小时内填报《紧

急输血情况汇报单》，科主任签字后报医务处审查。

第二节：会诊管理

1.我院临床会诊分为“单科会诊”、“多科会诊”、“紧急会诊”三类。

2.一次仅邀请一个专科会诊为“单科会诊”，邀请科室须HIS系统“会

诊管理”项下提出会诊邀请，受邀科室须在邀请提出后48小时内

完成会诊并在HIS系统“会诊管理”项下完成会诊意见填写，最

终的会诊记录由系统自动生成。

3.一次邀请多个专科会诊为“多科会诊”，邀请科室首先须电话通知

医务处，同时在HIS系统“会诊管理”项下分别填写对各专科的

会诊邀请（注意在每一个会诊邀请中勾选“多科会诊”复选框），

医务处专人负责组织多科会诊，邀请科室专人负责记录各受邀科

室的会诊意见并最终完成《多科会诊记录》，该记录由邀请科室负

责录入到电子病历中。医务处专门人员在系统中确认会诊完成。

4.紧急会诊是指在紧急情况下会诊医师必须在十分钟内到场处置的

会诊，紧急情况下邀请科室采用电话等形式紧急通知会诊科室和

会诊人员，会诊人员先完成会诊抢救工作。事后邀请科室和会诊

科室再登录HIS系统在会诊管理项下补记“会诊邀请”和“会诊

意见”，但须特别注意正确记录邀请会诊和开始会诊的时间，二者

之差必须小于十分钟。

第三节：电子病历记录管理

1.电子病历书写严格遵循客观、真实、准确、及时、完整的原

则。严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试

行）》执行。

2.电子病历系统严格按照权限进行管理，操作人员对本人身份标

识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码（或电子

钥匙）。

3.电子病历用户权限分为病历书写（录入）、病历浏览、病历修

改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维

护等。

4.我院专科医师具有三级专科权限，即专科医师可进入本专科电

子病历系统，根据医师级别具有电子病历录入、病历浏览、病历修改、

病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控等分级权限。

未定专科的住院医师，因轮转培训的需求，赋予二级学科权限。

5.住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；主治

医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；

副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量

控制、管理、封存归档等操作；医务、病案管理部门可执行病历管理、

浏览、封存、解封、质量监控等操作。