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编号________
北京市博士后（青年英才）创新实践基地
工作站青年英才进站审批表
申请人姓名_________________________
申请单位名称_________________________
创新实践基地名称_________________________
单位地址_________________________
邮政编码_________________________
电话_________________________
联系人_________________________
北京市人力资源和社会保障局制
填表须知
一、具有博士学位，品学兼优，身体健康，年龄一般在四十五
周岁以下的人员，可申请作为青年英才在北京市博士后（青年英才）
创新实践基地工作站从事研究工作。
二、申请表填报内容须实事求是，准确翔实，不得虚报或留空，
如没有内容可填，请填“没有”二字，表中如有需要详尽说明的内容
可适当加行，并确保第七项至第十一项在同一页，以方便存档。
三、第一项“证件名称”，可选填：身份证、军官证、护照等。
四、申请人须提交本人身份证、户口簿、学历学位证书等复印
件，专业技术职称证明、主要科研成果证明材料等。
五、申请表由申请人和创新实践基地工作站共同填写，并经所
在园区及园区所在区县人力资源和社会保障局审核并签署意见（加
盖公章）后报北京市人力资源和社会保障局（地址：东城区台基厂
三条三号，邮编：100005，电话：（010，传真：（010））。
六、申请单位须填写申报材料一式五份，用A4纸双面打印，
左侧装订成册。
一、申请人基本情况
姓名性别国籍
出生日期出生地民族近期免冠
一寸照片
婚姻状况专业技术职务
证件名称证件号码
户口簿首页地址所属派出所
现工作单位联系电话
通信地址邮编
二、申请进站情况
创新实践基地工作站设
站单位名称
创新实践基地工作站获创新实践基地工作
批准时间站项目立项时间
创新实践基地工作站合作导师姓名
联合培养高校、科研院所名称
联合培养高校、科研院所合作导师姓名
从事创新实践基地工作站项目
项目经费（万元）申请青年英才类型全职□兼职□
拟进站时间拟出站时间
（包括申请人在项目中承担的角色、发挥的作用等）
进站
理由
三、申请人配偶、子女的基本情况
姓名出生年月民族证件名称证件号码所在省市及单位
配
偶
姓名出生年月日性别上学
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