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心力衰竭容量管理中国教授提议

心力衰竭容量管理中国专家建议1/62

容量超负荷是急、慢性心力衰竭(心衰)发生发展主要病理生理过程。心衰时心输出量降低,有效循环血容量降低,肾脏和神经内分泌系统激活,造成代偿性液体潴留和再分布,中心静脉压和心室充盈压增高,组织间隙液体潴留,继而出现淤血症状和体征,如呼吸困难、外周水肿等,是心衰患者住院主要原因。心力衰竭容量管理中国专家建议2/62

容量超负荷和淤血造成多器官生理功效异常:肺淤血致气体交换功效障碍、易继发肺部感染，心肌淤血可致心肌缺血和收缩力下降，肾脏淤血致肾小球滤过率降低、肾功效不全，肝淤血致肝功效异常，肠道淤血致消化功效障碍、肠道菌群易位等。所以，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提升生活质量主要办法，是治疗充血性心衰基石之一。心力衰竭容量管理中国专家建议3/62

尽管控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重,但心衰患者容量状态复杂且动态改变,心衰容量管理含义愈加广泛,容量管理目标是使心衰患者到达个体化最正确容量平衡状态。当前国内外缺乏容量管理教授共识或指南,教授组结合国内外最新循证医学证据和教授意见制订了心力衰竭容量管理中国教授提议。心力衰竭容量管理中国专家建议4/62

容量管理是急、慢性心衰治疗中关键步骤之一。完整容量管理流程为:(1)准确评定容量状态。(2)确定容量管理目标。(3)选择适当治疗办法。(4)制订个体化容量管理方案。心力衰竭容量管理中国专家建议5/62

?容量状态评定容量状态评定是容量管理基础。心衰病因复杂,患者疾病状态、体质、合并症不一样,增加了容量评定复杂性。应多维度、多层面进行分析,首先判断总体容量状态,分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次判断容量分布,是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；最终分析血容量增加组分,即红细胞和血浆容量各占比重。

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一、容量状态评定流程评定容量状态及容量分布分3步第1步，依据症状、体征初步判断容量状态。

1．详细采集临床症状:经典心衰淤血症状包含左心功效不全造成肺淤血症状[劳力状态下呼吸困难(敏感性66％，特异性53％)、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66％，特异性47％)等]和右心功效不全造成体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。存在上述任何一个症状，均提醒容量超负荷；完全没有淤血症状提醒容量状态正常；无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提醒容量不足。淤血症状改进是容量控制达标直接反应。心力衰竭容量管理中国专家建议7/62

2．有针对性进行体格检验:应重点评定以下体征，包含颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。心力衰竭容量管理中国专家建议8/62

颈外静脉怒张顶点到胸骨角垂直距离加上5cm为颈静脉压力值,8cm时提醒容量超负荷(敏感性70％,特异性79％)。引发颈静脉压力升高其它非容量原因包含心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。肝颈静脉回流征反应容量负荷敏感性和特异性高于颈静脉怒张。患者高枕卧床,张口呼吸,右手掌面轻贴于肝区,逐步加压连续10s,如颈外静脉显著怒张,停顿压迫肝区后颈外静脉搏动点快速下降4cm为阳性。心力衰竭容量管理中国专家建议9/62

肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提醒肺淤血,严重者表现为心原性哮喘。湿啰音多为细湿啰音,从肺底向上发展。部分心衰患者尽管存在肺淤血但因为机体代偿可无湿啰音。心力衰竭容量管理中国专家建议10/62

水肿是最直观评定容量负荷体征(敏感性46％,特异性73％),多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿(长久卧床者)。肝脏或肾脏功效不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功效障碍、甲状腺功效减退症等疾病会加重水肿程度。长久卧床者发生身体低垂部位水肿时应注意水肿程度及范围。浆膜腔积液,包含单侧(右侧居多)或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体潴留形式。心力衰竭容量管理中国专家建议11/62

体质量、尿量、液体净平衡能客观反应容量负荷动态改变,短期体质量显著增加,尿量降低、入量大于出量(液体正平衡)提醒液体潴留。血压下降、心率加紧,可因为容量超负荷引发心衰加重所致,也可因有效循环血容量不足所致。采取卧立位试验,患者平卧2min测卧位血压和心率,待患者站立1min以后测立位血压和心率,假如收缩压显著下降(20mmHg,1mmHg＝0.133kPa)提醒存在容量不足。心力衰竭容量管理中国专家建议12/62

第2步，依据检验和化验辅助判断容量状态。

1．X线胸片:X线胸片出现肺上叶血