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护理查房

病例：患者，谢爱月，女性，59岁，在2014年6月11日，以

“反复双上肢冰冷、青紫、疼痛5余年”为主诉入院。查体：

T36.2℃，P110次/分，BP160/90mmhg。生命征平稳，慢性病容，

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，双手皮肤弥漫性增厚、干裂、

色素沉着。双手手指散在红斑，皮温下降，末梢呈雷诺现象。双

手指末端缩短畸形，指甲增厚变形，掌指及指间关节活动轻度受

限、右手第二、三、四指末端发黑、坏死，触痛明显，双上肢动

脉搏动情况：肱动脉左侧++，右侧++，桡动脉左侧++，右侧++，

尺动脉左侧+，右侧-。

辅助检查：血气分析：氧饱和度89.7％，氧分压60.0mmhg。心

肌酶：肌酸激酶25U/L。CT平扫：1.右肺下叶结节影，考虑良性

病变。2.主动脉及冠状动脉硬化。3.脂肪肝。4.左乳腺结节状钙

化灶

术前诊断：1.双上肢缺血（双尺动脉细小）2.雷诺综合征3.左

颈内动脉狭窄4.混合性高脂血症5.左手第二指头坏疽

手术名称：1.胸腔镜下胸交感神经切除术

2.左手第二指清创术

术前护理诊断

1.疼痛：与手指小动脉反复缺血和痉挛有关

2.焦虑：与担心治疗和处于陌生环境有关

3.知识缺乏：缺乏疾病相关知识

4.皮肤完整性受损：与皮肤营养障碍、缺血有关

5.自我形象紊乱：与双手皮肤弥漫性增厚、干裂、色素沉着，

双手指散在红斑有关

术前护理措施：

1.（1）保暖镇静：寒冷时雷诺综合征病人主要激发因素，避寒

是首先的预防措施，应避免寒冷刺激，保持手温。避免

情绪激动和创伤。

（2）戒烟：有吸烟习惯者，应戒烟，以避免尼古丁对血管收

缩的刺激作用。

（3）病情观察：观查疼痛部位、性质及持续时间。告知患者引

起疼痛原因使其配合治疗保持心情舒畅，室内适当活动。

(4)饮食调理：多食新鲜蔬菜、水果、适量的蛋肉，低脂肪、

低热量为宜。

2．（1）认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环

境带来不适，予心理护理。

（2）向患者讲解疾病的相关知识及针对性健康宣教，使患者病

情有所了解。

（3）争取家属的配合，给予病人的支持。

3.（1）向病人疾病相关知识，避免寒冷刺激和情绪激动；（2）

禁忌吸烟；（3）避免应用麦角胺、β-受体阻滞剂；长期使用震

动性工具工作。（4）细心保护手指免受外伤，因轻微损伤容易引

起指尖溃疡或其他营养性病变。告知病人手术相关知识及术后的

专科护理。

4.（1）避免寒冷刺激和情绪激动等引起患肢动脉痉挛。（2）细

心保护手指免受外伤。避免用刺激性的液体擦洗患肢。

5.（1）承认病人对已存在的或感觉到的身体结构/功能改变的心

理反应是正常的。做好心理护理，增强与病人之间的沟通，鼓励

病人，增强病人的自信心。（2）保护病人的隐私和自尊，鼓励

病人进行修饰的习惯。争取家属的配合，给予病人支持。

术后护理诊断

1.疼痛：与手术切口有关

2.潜在并发症：有局部感染的危险

3.活动障碍：与患肢缺血疼痛有关

4.舒适改变：与弹力绷带包扎有关

5.睡眠形态紊乱：与术后伤口疼痛静脉输液时间过长有关

6.有出血的危险：与抗凝药物的使用有关

7.焦虑：与术后疼痛，对预后担忧有关

术后护理措施体位：

1.体位：平卧八小时后改自由体位

2.给氧：遵医嘱给予一级护理及持续心电监护、监测生命征，

血氧饱和度。给予氧气吸入，3L/min。

3.生活护理：（1）环境保持床单位整洁，营造良好的休息环境。

(2)饮食护理：遵医嘱患者禁食6小时后改进普食。

（3）注意患肢的保暖，使患者保持心情舒畅，避免外界刺激

加重疼痛。

4.药物治疗：患者左手指疼痛时遵医嘱予倍他乐克25mg舌下含

服，予生理盐水100ml+凯纷50mg静脉滴注。

5.引流管的护理：持续胸腔闭式引流，保持管道密闭性。严格无

菌操作，防止逆行感染。观察引流液的量、颜色、性质。

6．预防感染（1）严格按照无菌操作原则执行各项护理。（2）观

察患肢皮温、色泽、末梢血液循环情况，健侧皮温对照，监测生

命体征。注意观察伤口及伤口敷料，保持伤口敷料干燥清洁，定

期换药。

7.出血的预防（1）注意患者皮肤干燥清洁是否存在出血点，避

免冷湿刺激。（2）观察伤口有无渗血。检测血凝数值。

8.心理护理（1）由于血管