三基训练指南第10章第03节消化系统急诊.docxVIP

消化系统急诊

?一、消化道异物

???消化道异物多由于有意或无意吞服引起，也可经肛门塞人造成。根据异物的性质可分为金属和非金属两大类。绝大多数异物可经内窥镜取出，也可经手术取出，但前者简便，无创或少创。部分异物可经消化道自行排除，但结果不能完全预测。因此消化道异物多主张内窥镜下取出。

???(一)病因、病理

???1．金属异物有钢笔、铁丝、缝针、铁钉等。此类异物经X线透视或摄片易于发现其部位、大小、形状。该类异物易引起消化道粘膜损伤和穿通到消化道外。

???2．非金属异物有鱼刺、牙刷、动物骨头、筷子、果核、塑料玩具、体温表等。此类异物难以经x线检查发现，常需吞钡检查。但吞钡检查后，因钡剂包裹异物给随后进行的内窥镜检查和治疗造成难度。

???(二)诊断要点

???1．有吞服或误服的病史。

???2．可有异物引起的消化道症状。

???3．经X线透视、摄片或消化道钡餐发现异物。

???(三)治疗原则

???1．经内窥镜取异物因内窥镜设备的普及和完善，方法和技术的提高、成熟，相对手术痛苦少，给患者造成的创伤小，故目前多主张在患者来诊后应行异物取出。尽早取出可避免异物移入小肠而失去经内镜取出的时机。经内镜取异物应由有经验的专科医师进行。取异物前应了解异物的性质、大小、形状、部位等。取异物过程中应根据异物的特点，应用不同的取异物器械灵活处理。遇坚硬、锐利、不易取出的异物不可强行取出，以免损伤造成食管、贲门粘膜撕裂及大出血。术后应仔细观察消化道有无损伤、出血、穿孔，必要时留院观察。

???2．手术治疗经判断不能经消化道排除，经内镜取出有困难或经内镜治疗失败者，或异物一端已刺入大血管部位应行手术治疗。

???二、急性上消化道出血

???指屈氏韧带以上的消化道急性出血。临床表现为呕血、黑便、血便等。

是急诊常见的临床急症。

???(一)病因、病理

???引起上消化道出血的原因有：

???1．上消化道疾病如食管炎、食管癌、食管损伤等食管疾病；消化性溃疡、胃癌、急性糜烂出血性胃炎、胃血管异常、胃息肉等胃和十二指肠疾病。

???2．门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血。

???3．上消化道邻近器官或组织的疾病如胆管癌或胆囊癌、胆囊或胆管结石、胆道蛔虫、肝癌、胰腺炎、主动脉瘤破人上消化道。

???4．全身性疾病血管性疾病、血液病、尿毒症、某些感染性疾病、应激相关胃粘膜损伤等。

急性上消化道大出血可引起循环血容量的不足，导致心率加快、血压下降、各脏器血容量灌注不足，产生休克，并出现肾脏滤过减少、红细胞比容下降等。严重者危及生命。

???(二)诊断要点

???上消化道出血的诊断要遵循以下步骤：

???1．确定是否为上消化道出血，应排除消化道以外的出血因素及干扰因素，如咯血、鼻咽部出血及食用动物血所致的影响。

???2．应作出出血严重程度的评估和周围循环状态的判断。

???3．作出是否出血停止的判断。

???4．出血病因的诊断，通过实验室检查、B超、CT、X线、胃镜结合病理组织学检查作出病因诊断。

???5．评估预后。

???(三)治疗原则

???1．一般急救措施卧床，密切观察血压、脉搏、呼吸、心率、尿量、神志等生命体征，必要时给予心电监护及危重症监护，吸氧，活动性出血期禁食。

???2．积极补充血容量及抗休克根据病情给予输液、输血，补充血容量，纠正酸碱代谢失衡。

???3．采取有效的止血措施

???(1)药物止血：可静脉或局部应用止血剂，包括抑酸剂、止血剂、促凝剂等，如奥美拉唑、凝血酶原等。

???(2)内镜下止血：可在明确病因的基础上行内镜电凝、微波、激光、氩气、血管硬化注射、血管套扎等内镜下治疗。

???4．外科治疗经积极内科止血治疗无效者，应行外科手术治疗。

???三、消化性溃疡急症

???消化性溃疡是一种常见病，溃疡的形成与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。消化性溃疡急症包括溃疡本身引起的腹痛及溃疡的并发症，如上消化道出血、穿孔、幽门梗阻。

???(一)病因

???消化性溃疡的常见病因有：

???1．幽门螺杆菌(}tP)感染；

???2．非甾体抗炎药(NSAII))；

???3．胃酸和胃蛋白酶；

???4．其他因素如遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素、吸烟、饮酒等。

???(二)诊断要点

???1．消化性溃疡的诊断消化性溃疡疼痛具有以下特点：①长期性。由于溃疡发生后可自行愈合，但愈合后容易复发，故常有上腹疼痛长期反复发作的特点。疼痛病程平均6～7年，有的可长达10～20年，甚至更长。②周期性。上腹疼痛呈反复周期性发作。③节律性。④X线及内镜检查能确诊。

???2．消化性溃疡出