三基训练指南第5篇普外科第2章基础知识30、胃、十二指肠溃疡的主要手术方式、特点及手术方式的选择.docxVIP

第二章基础知识

三十、胃、十二指肠溃疡的主要手术方式、特点及手术方式的选择

【手术方式】

胃、十二指肠溃疡手术方式分胃切除术和迷走神经切断术两大类。对十二指肠溃疡患者常采用胃大部切除术，也可采用选择性或高选择性迷走神经切断术，均有满意疗效；对胃溃疡患者常用的术式是胃大部切除术，根据溃疡所在部位的不同，选择近端或远端胃大部切除术。对溃疡恶变病例，应行根治性胃大部切除术。

1．胃切除术包括胃切除及胃肠道重建两大部分胃切除分为全胃切除、近端胃大部切除和远端胃大部切除。目前在我国胃大部切除术仍然是公认的治疗胃、十二指肠溃疡首选术式，切除范围是胃的远侧2／3～3／4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。切除后胃肠道重建有多种不同方式和操作方法，基本方法是胃、十二指肠吻合或胃空肠吻合。

(1)毕(Billroth)I式胃大部切除术，即胃大部切除胃、十二指肠吻合术。远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。一般认为胃溃疡尽量采用毕I式吻合，其优点是吻合后的胃肠道接近正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘢痕或粘连较多的病例，残胃与十二指肠吻合有一定张力，行毕I式手术较困难且易致胃切除范围不够，术后溃疡复发率较毕Ⅱ式高2倍，故以毕Ⅱ式为宜(此点尚有不同意见)。因此，毕I式胃切除多适用于胃溃疡。

(2)毕(Billroth)Ⅱ式胃大部切除术，即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置。但这种吻合改变了正常解剖生理关系，术后并发症和后遗症较毕I式多。

(3)胃切除容量，胃溃疡要求切除胃的60％。选择胃切除范围，从胃小弯的左侧作一连线，按此连线大致可切除胃的60％。十二指肠溃疡要求切除胃2／3~3／4。既切除了胃体大部壁细胞和主细胞，又切除胃窦及此部的G细胞，大大减少了胃酸分泌。

2．胃迷走神经切断术可以完全消除神经性胃酸分泌，也可消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。

胃迷走神经切断术的类型：

(1)迷走神经干切断术(truncalvagotomy)：目前已很少应用。

(2)选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy)：在迷走神经左于分出肝支、右干分出腹腔支以后再将神经予以切断，切断了到胃的所有迷走神经的支配，术后胃蠕动减退，需同时加作幽门成形或胃空肠吻合术，或胃窦切除胃空肠吻合术。该术式保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，能避免其他内脏功能紊乱。

(3)高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy)：是紧贴胃壁切断前、后迷走神经分布至胃底、体的分支，保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”神经支。胃大部切除术和胃迷走神经切断术治疗胃、十二指肠溃病都有良好的治疗效，但也各有一定的缺陷。疗效的好坏除与术式的选定有关外，还与手术者操作是否规范密切相关。手术治疗胃溃疡应首选胃大部切除术，胃肠道重建应争取毕I式。对十二指肠溃疡的外科治疗，国内数十年来的治疗结果显示胃大部切除术(毕Ⅱ式重建)有较好的疗效，但当今发达国家多采用选择性和高选择性胃迷走神经切断术，且疗效也很满意。相信选择性胃迷走神经切断术特别是高选择性胃迷走神经切断术，也将逐步成为我国(特别是大中型医疗机构)治疗十二指肠溃疡的首选或主流术式。