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家庭医生签约服务团队人员职责分工以及工作流程

家庭医生式签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师

和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以

团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。为

进一步完善我院家庭医生签约服务工作，结合我院实际，明确了

我院家庭医生式服务团队的职责分工以及工作流程，并实施网格

化管理。

附件:1.基层医院家庭医生签约服务团队人员职责分工

2.基层医院工作流程

3.基层医院工作流程图

附件1

基层医院家庭医生签约服务团队人员职责分工

一、团队长职责分工

团队长在本团队家庭医生式签约服务的工作中发挥“轴心”

的作用。具体工作职责包括：

1.参与团队工作。完成自身工作岗位所负责的医疗任务，如由

全科医生担任团队长，则团队长同样担任全科医生日常工作。

2.在机构领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，

根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。细化团队人员

职责和分工，明确团队工作流程。

3.与团队成员共同讨论协商制定本团队的各阶段工作目标

及工作方案，并组织实施，经常督促、考核与检查，按时总结

汇报。

4.及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在问题研

究整改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效地开展家庭

医生团队工作。

5.注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员

严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生。

6.全面掌握本团队签约居民健康情况，组织实施人群分类管

理。

7.进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录、

统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各

项报表。

8.定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生式签

约服务的各项政策、实施方案、考核制度更新的传达与学习；

传达上级领导（包括监督管理者）对团队工作的意见，近期团

队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题、建

议及意见并共同讨论商定整改方式。

9.做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用

辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。

二、家庭医生（全科医生，包含乡村医生）职责分工

家庭医生是家庭医生式签约服务的签约主体，家庭医生与相

对固定的一个或数个助理组成家庭医生签约服务单元。农村地区，

村卫生站视为乡镇卫生院派驻的全科诊室，乡村医生与网络化管

理的乡镇卫生院组成全科医生团队，并接受团队的指导和双向转

诊。

具体工作职责包括（乡村医生职责视其承担的任务定）：

1.在机构领导及团队长的带领下，负责签约居民的健康管

理工作，详细掌握签约居民的健康情况

2.运用中西医适宜技术，对一般常见病、多发病进行诊疗，

开展门诊工作，坚持首诊负责制。

3.对诊断不明的病人向团队长反映，邀请机构内相关专家会

诊协助诊断，必要时请综合医院的专科医生会诊，为有需求的签

约服务对象优先提供综合医院的转诊服务,协助做好双向转诊工

作，并做好跟踪管理。

4.认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防发生医疗

差错事故。

5.规范书写医疗文书，包括门诊病历，门诊处方，转诊记录，

死亡登记，家庭病床记录，会诊记录等。

6.及时发现传染病患者并协助转诊、隔离。对传染病患者

的家人进行传染病知识的宣教并要求团队内的公卫医生协助。

7.与团队其他人员合作，每年为签约居民或家庭进行健康

评价，制定具体的管理措施，并提供健康管理后续服务。

8.为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗、

康复指导、家庭病床等服务。

9.负责签约慢性病患者访视工作，推广家庭医生式签约服务，

根据居民需要，提供契约式健康管理工作。为诊断明确的高血压、

糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定

期随访、用药指导等。

10.协助开展精神卫生防治工作，协助做好严重精神障碍患

者的用药指导、家庭监护指导、家庭康复治疗等。

11.配合做好健康教育和健康促进工作，推广健康处方。

12.在上级医师指导下，积极开展新技术、新业务及科研工

作，不断提高科研能力。

三、家庭医生助理（护士）职责分工

家庭医生助理与家庭医生组合建立