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护理文书的书写及护理病历模板

具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过

程进展的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，答复执行情况和结果，

不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，防止承当错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时表达各专科业务护理常规内容，并与

医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表

现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题一处理一效果根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题一处理一效果三段式的方法

记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、

定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定〔尤其危重病人〕

大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正

肾、神清、输液顺毕、纠酸、〔无原因〕病人不在病房等。

6、““八八重重视视：重视专业知识和能力的提高〔医学知识、护理常规、操

作规*等〕；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严

格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和

结果的及时妥当记录〔必要时在记事本上记录〕；重视可能的危险、纠纷及事件，

进展及时、妥当记录〔必要时要时另备另备记记事本〕事本〕；重；重视尊视尊重病人“重病人“知知情同意情同意权权，处

理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病

历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简

写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规,先目前状

况、后其他状况，先特殊、后一般。

根底护理病历书写模板

规

入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、

一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及考前须知、饮食、睡眠、

入院指导、初步处置

出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、

出院后继续进展的护理和治疗、复诊时间、地点。

预术预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备〔医嘱〕、术前指导

和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和局部术后指

导

手术手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否

清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况〔渗出及敷料固定情

况〕、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理〔方法、时间、效果〕、专科疾病

护理常规重点内容、疾病观察重点

内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜

术后手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、

排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察工程、主要医嘱、护理指导、其

他

专科病情原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和病症、体征描

述或主诉，不作主观推断和判断，表达专科疾病和护理特点；与医疗一致；按

“问题一处理一结果“问题一处理一结果三段式连续记录检查急查和重要检查结果需及时记录送检

回报时间和结果呼吸呼吸性质一呼吸运动一呼吸频率一伴随病症〔或与活动的

关

系〕

体温记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果

脉搏记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律

血压具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低

及处理

意识精神深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答

自如/能应、答非所问愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安

瞳孔大小〔毫米〕、形状、对称性、对光反响

面容表情冷淡、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣

面容、甲状腺功能亢进面容

面色及皮肤苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热

或湿冷

皮肤粘膜损伤性质一部位一面积一程度一伴随病症一评分一处理一效果

血运：颜色一温度一肿胀一弹性一毛细血管返流一感觉一活动

活动休位半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式一次数一时间、自

由休位、被动休位、强迫休位〔坐、蹲、仰、俯、侧等〕