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医院管理评价指南

（2008年版）

为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院

强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医

疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众

提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法

律、法规、规章，制定本指南。

一、医院管理

（一）依法执业。

1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。

2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命

名规范。

3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。

5．按照规定申请医疗机构校验。

6．按照规定发布医疗广告。

（二）组织机构和管理。

1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。

2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟

悉本岗位职责及相关规章制度。

3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集

体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，

推进医院管理职业化进程。

4．建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家

有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接

受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。

5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设

和人才梯队建设，并组织实施。

（三）人力资源管理。

1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专

业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。

2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考

核办法，建立专业技术档案。

3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度

并组织实施。

5．加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。

6．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，

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实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。

（四）应急管理。

1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并

组织演练。

2．承担突发事件紧急医疗救援任务。

3．及时、妥善处理医院突发事件。

（五）信息系统。

1．医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》，满足医院

管理和临床工作需要。

2．信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、

整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与

其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。

3．严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障

网络安全，保护患者隐私。

（六）财务与价格管理。

1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》

和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统

一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账

外账和“小金库”。

2．建立规范的经济活动