AHAASA科学声明：急性缺血性脑卒中静脉阿替普酶溶栓后出血性转化的治疗和结局.pdfVIP

AHA/ASA科学声明：急性缺血性脑卒中静脉阿替普酶溶

栓后出血性转化的治疗和结局

对于急性缺血性脑卒中患者而言，静脉溶栓后发生症状性颅内出血，

是医患双方都不想看到的严重并发症。随着卒中急性期抗凝和溶栓

药物的使用，出血转化的发生率也日益增高。为了进一步规范卒中

溶栓后出血转化的管理，美国AHA/ASA近日推出了全新的《急

性缺血性脑卒中静脉阿替普酶溶栓后出血性转化的治疗与预后科学

声明》，一起来学习一下。

急性缺血性卒中患者发病后4.5小时内，选择性地给予其静脉阿替

普酶溶栓，可有效改善患者预后。不过，尽管静脉溶栓疗效确切，

但其出血并发症，特别是症状性颅内出血（sICH）的风险，也使静

脉溶栓的应用受到了一些限制。

现有的研究显示，sICH的风险根据患者人群和所使用的sICH定义

不同而变化。然而，目前的治疗决策主要基于专家共识和小型研究，

治疗效果尚不明确。本科学声明旨在对sICH进行系统性的概述，

重点是病理生理学和治疗方面。以下是科学声明的10大要点。

1定义

目前人们所使用的sICH定义差异很大，主要根据出血的放射学分

类和神经功能恶化的程度进行定义，因此在解释和报道sICH时，

应当考虑到这一点。为了能够与临床试验的基准进行适当的比较，

卒中中心应当根据放射学标准对出血转化外观进行分类，并通过

NIHSS评分变化评估神经功能恶化的程度，为患者的恶化提供因果

关系归因。

附：出血转化的ECASS分类

根据欧洲急性卒中协作研究（ECASS）的分类标准，基于CT表现，

将出血性转化作如下分类：

出血性脑梗死（HemorrhagicInfarction，HI）

HI-1型：沿梗死边缘的小的点状出血

HI-2型：梗死区内片状出血，无占位效应

脑实质出血（ParenchymalHematoma，PH）

PH-1型：有血肿形成，占位效应轻，小于梗死面积的30%

PH-2型：血肿超过梗死面积的30%，有明显占位效应以及远离梗

死区的出血

2发生率

根据研究所使用的定义不同，sICH的发生率数据也有差异，研究之

间的差异在2.5到5倍之间。在临床试验和前瞻性卒中登记中，

0.9mg/kg标准剂量的阿替普酶，10%推注并在1小时内滴注其

余90%的应用方案，溶栓后sICH的发生率为2%至7%。在具有共

同协议和专业人才的卒中中心，临床实践经验表明sICH的发生率

与最初的临床试验中观察到的发生率相似。

3风险因素与预测评分

sICH的风险评分有助于对患者及其家属的期望予以指导，并可能提

示个别患者在静脉溶栓治疗后所需的医疗监护强度。基于预测评分

的高危sICH患者仍然可能从静脉溶栓中获益，因此，务必明确sICH

预测评分和风险因素不能用于选择静脉溶栓的患者。

4病理生理学

溶栓后出血性转化的发展需要多个相互关联的病理过程共同作用，

包括缺血性损伤、凝血障碍、血脑屏障破裂和再灌注损伤。

5诊断与检测

归因于静脉溶栓的sICH在溶栓药物输注后36小时内发生，只有一

半的事件在溶栓后5～10小时得到诊断。医生可以考虑延长每30

分钟强化监测神经和心血管的时间范围，从8小时延长至12小时，

特别是那些sICH高危患者。目前仍需更大规模的前瞻性研究来证

实这一监测策略的成本效益。

随着卒中严重程度的增加，sICH引起的神经功能恶化可能不明显。

因此，对于NIHSS评分较高的患者（例如NIHSS评分≥12分），

可以考虑降低紧急重复影像学检查的门槛。

6自然病程和预后

sICH患者，特别是PH-2型患者的自然病程很差，死亡率和残疾率

将近50%。其他亚型的患者与预后之间的关系仍不太清楚，观察到

的预后不佳更有可能与sICH本身和潜在缺血事件的组合相关