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造血干细胞移植后长期合并症管理中国专家共识(2023
年版)
近年来,随着造血干细胞移植(以下简称移植)技术的
进步,移植后长期生存人数得以持续增加。移植后生存2年
以上且无原发病复发的患者中约80%获长期生存,但移植后
长期生存者仍面临心血管系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌
疾病及继发二次肿瘤等长期合并症的风险。长期合并症的发
生受多种移植治疗因素的影响,包括预处理用药、移植物抗
宿主病(GVHD)防治用药等,也与患者年龄、性别、移植
前合并症等相关。移植后长期合并症的出现直接影响到长期
生存者的生活质量及非复发死亡率。因此,对移植后长期生
存者进行终身随访,筛查和管理移植后长期并发症是极为必
要的。本共识重点介绍不同系统长期合并症的发病率、危险
因素、临床表现及随访建议。
一、心血管疾病
(一)心血管疾病发病率、高危因素
移植后最常见的心血管疾病为冠状动脉粥硬化性心脏
病(冠心病)和心功能不全。移植后长期生存者心血管疾病
所致死亡风险是普通人群的2倍。长随访研究显示,
allo-HSCT后15年心血管事件发生率为7.5%。allo-HSCT后
5年冠心病发生率为3.2%~4.1%,心功能不全发生率为
1.7%~3.0%。与普通人群相比,移植患者心血管疾病发病年
龄更低,如移植患者发生首次心肌梗死的中位年龄为53岁,
而普通人群为67岁。移植后冠心病发病与放疗(累及心脏
区域)、高血压、糖耐量受损、血脂异常等有关。移植后心
功能不全发病的危险因素包括移植前化疗疗程(≥5个)、
移植前蒽环类药物累积剂量、移植后严重急性GVHD、移植
后重症感染等。
(二)心血管危险因素(CVRF)
CVRF指与心血管疾病发生密切相关的代谢异常,主要
包括高血压、糖尿病、血脂异常。allo-HSCT患者合并CVRF
的风险也增加,移植后10年高血压、糖尿病、血脂异常的
累积发病率分别为37.7%、18.1%、46.7%。全身放射治疗
(TBI)、糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂的应用使CVRF
的发病风险增加,而CVRF可促进移植后心血管疾病的发生。
本共识结合国际骨髓移植登记组、欧洲骨髓移植登记组移植
后心血管疾病筛查建议和中国心血管病一级预防指南作出
以下推荐:
共识推荐:
1.每年行心电图或24小时动态心电图检查,合并高危
因素者可缩短复查间隔;若有新发症状或心电图变化,及时
行冠脉CT或冠脉造影检查;
2.移植前化疗疗程≥5个、移植后有严重合并症者每年
行超声心动图检查监测心功能不全;无危险因素者每2~3年
进行1次超声心动图检查;
3.健康生活方式包括规律的锻炼计划和健康饮食计划,
严格监测和管理血脂、血压和血糖水平。
二、非感染性肺部合并症
allo-HSCT后非感染性肺部合并症最常见的是闭塞性细
支气管炎综合征(BOS)。尽管最初通常轻微,但可逐渐进
展至不可逆,显著增加移植后死亡率。BOS以非特异性炎症
损伤影响小气道为特征,多发生在移植后2年内,也可在移
植后4~5年发病。在所有allo-HSCT患者中BOS发生率为
3%~6.5%,在长期生存者中其发生率因生存时间延长和慢性
GVHD的发生率增加而高达12%~14%。BOS发生的最主要
危险因素是进展型慢性GVHD,也与高龄、移植前气流受限、
呼吸道病毒感染及预处理方案相关。
BOS肺功能表现为阻塞性通气功能障碍,主要包括第一
秒用力呼气容积(FEV1)下降(实测值低于预测值的80%)、
FEV1与用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC%)显著下
降(低于70%)。高分辨率CT辅助诊断BOS应包括呼气相
及吸气相扫描;主要影像表现为外周细支气管壁增厚、小气
道道扩张扩张、、空空气气潴留潴留征征和和马赛克衰减马赛克衰减征征。病理学检查是诊
断BOS的金标准,可表现为淋巴细胞性细支气管炎或缩窄性
细支气管炎,但有创操作需谨慎。BOS诊断分度及治疗原则
参考《造血干细胞移植后闭塞性细支气管炎综合征诊断与治
疗中国专家共识(2022年版)》。
共识推荐:
1.移植后2年内每3个月进行一次肺功能检测,
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